脑梗死静脉溶栓2019
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时间就是大脑(生命)，避免时间的延误
LLHNYYLYNYYY
病人延误到院 CT检查发生延误 家属知情同意耗 费时间
卒中症状 发生
拨打急 救电话
急救车
(30-40分钟)
确认卒中发病时间窗 家属知情同意 ≤4.5小时开始溶栓 (10分钟？)
6
送达医院
医生进行诊断
• 神经科检查
• 病史背景
• 禁忌症检查
LLHNYYLYNYYY
筛查溶栓适应征
静脉溶栓适应症
1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 2.症状出现3-4.5h以内 3.年龄≧18岁 4.患者或家属签署知情同意书
LNYY
LLHNYYLYNYYY
8
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
3h内溶栓禁筛忌查征溶: 栓禁忌征
7．孕产妇
8．痴呆
9．既往疾病遗留较重神经功能残疾
10．未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小
动脉瘤（<10mm）
11．少量脑内微出血（1-10个）
12．使用违禁药物
13．类卒中
13
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
LNYY
筛查溶栓禁忌征
LLHNYYLYNYYY
阿替普酶
LNYY
LLHNYYLYNYYY
4
阿替普酶﹠药物作用机理
LNYY
LLHNYYLYNYYY
1.阿替普酶与 血栓上的网状 纤维蛋白结合
3. 纤溶酶将血 栓上的纤维蛋 白网打断，血 栓崩解
2.阿替普酶 将纤溶酶原 活化成纤溶 酶
4. 作用完成后 纤溶酶与-抗 纤溶酶结合， 失去活性
5
LNYY
缺血半暗带 (可逆性脑损伤)
未治疗的缺血性卒中患者， 缺血区每分钟将有190万个
神经元死亡
2
早期再灌注治疗，有利于 挽救可逆性脑损伤
Saver. Stroke 2006;37:263-266. González. Am J Neuroradiol 2006;27:728-735. Donnan. Lancet Neurol 2002;1:417-425.
LNYY
LLHNYYLYNYYY
1．颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、 蛛网膜下腔出血、硬膜下／外血肿等) 2．既往颅内出血史 3．近3个月有严重头颅外伤史或卒中史 4．颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 5．近期(3个月)有颅内或椎管内手术 6．近2周内有大型外科手术
9
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
• 利益/风险评估 ECG/O2/实
• 生命体征
验室检查/
静脉
•通知放射科准备CT •病人进行颅内CT扫描 •未发现CT排除征兆
(ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ0-30分钟)
(10-20分钟)
静脉溶栓基础知识 溶栓适应症和溶栓禁忌症 溶栓过程 溶栓后监测 溶栓前后血压的管理 溶栓并发症的处理
7
LNYY
获益1
严重卒中
获益1
症状轻微/症状迅速好转 获益2
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
LNYY
筛查溶栓禁忌征
13．24 h内接受过低分子肝素治疗
LLHNYYLYNYYY
14．口服抗凝剂且INR>1.7或PT>15 s
15．48 h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，
或各种实验室检查异常(如APTT，INR，血小板
1. Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110.
3
2.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682.
rt-PA
重组组织型纤溶酶原激活剂
(recombinant tissueplasminogen activator)
LNYY
发病0～4.5小时内静脉溶栓的指南推荐
2018ASA/AHA
LLHNYYLYNYYY
AIS后3h内（I类推荐，A级证据））；3-4.5h内（I类推荐，
B-R级证据）用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。
2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南 AIS发病3h内(I级推荐，A级证据)和3-4.5h(I级推荐， B级证据)的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证 严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。
4.5h内溶栓相对禁忌证(在3小时内相对禁 忌证基础上补充如下)
1.使用抗凝药物，INR<1.7，PT≤15 S 2.严重卒中(NIHSS评分>25分)
14
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
LNYY
哪些患者可以从静脉溶栓中获益？
LLHNYYLYNYYY
老年人
LNYY
LLHNYYLYNYYY
急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗
2019-4
内容
溶栓基础知识 溶栓适应症和溶栓禁忌症 溶栓过程 溶栓后监测 溶栓前后血压的管理 溶栓并发症的处理
1
LNYY
LLHNYYLYNYYY
LNYY
脑卒中是一种急症，时间就是大脑 LLHNYYLYNYYY
缺血核心区 (不可逆性脑损伤)
LNYY
筛查溶栓禁忌征
7．近3周内有胃肠或泌尿系统出血
LLHNYYLYNYYY
8．活动性内脏出血
9．主动脉弓夹层
10．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
11．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张
压≥100 mm Hg
12．急性出血倾向，包括血小板计数低于
100×109／L或其他情况
10
1．轻型非致残性卒中 2．症状迅速改善的卒中 3．惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒 中发生相关) 4．颅外段颈部动脉夹层 5．近2周内严重外伤(未伤及头颅)
12
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
LNYY
筛查溶栓禁忌征
6．近3个月内有心肌梗死史
LLHNYYLYNYYY
计数，ECT，TT或Xa因子活性测定等)
16．血糖<2．8 mmol／L或>22．22 mmol／L
17．头CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积>1／
3大脑中动脉供血区)
11
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
LNYY
3h内溶栓相筛对查禁溶忌栓症禁忌征
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益LLHNYYLYNYYY (即虽然存在一项 或多项相对禁忌证，但并非 绝对不能溶栓)：
LLHNYYLYNYYY
病人延误到院 CT检查发生延误 家属知情同意耗 费时间
卒中症状 发生
拨打急 救电话
急救车
(30-40分钟)
确认卒中发病时间窗 家属知情同意 ≤4.5小时开始溶栓 (10分钟？)
6
送达医院
医生进行诊断
• 神经科检查
• 病史背景
• 禁忌症检查
LLHNYYLYNYYY
筛查溶栓适应征
静脉溶栓适应症
1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 2.症状出现3-4.5h以内 3.年龄≧18岁 4.患者或家属签署知情同意书
LNYY
LLHNYYLYNYYY
8
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
3h内溶栓禁筛忌查征溶: 栓禁忌征
7．孕产妇
8．痴呆
9．既往疾病遗留较重神经功能残疾
10．未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小
动脉瘤（<10mm）
11．少量脑内微出血（1-10个）
12．使用违禁药物
13．类卒中
13
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
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筛查溶栓禁忌征
LLHNYYLYNYYY
阿替普酶
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阿替普酶﹠药物作用机理
LNYY
LLHNYYLYNYYY
1.阿替普酶与 血栓上的网状 纤维蛋白结合
3. 纤溶酶将血 栓上的纤维蛋 白网打断，血 栓崩解
2.阿替普酶 将纤溶酶原 活化成纤溶 酶
4. 作用完成后 纤溶酶与-抗 纤溶酶结合， 失去活性
5
LNYY
缺血半暗带 (可逆性脑损伤)
未治疗的缺血性卒中患者， 缺血区每分钟将有190万个
神经元死亡
2
早期再灌注治疗，有利于 挽救可逆性脑损伤
Saver. Stroke 2006;37:263-266. González. Am J Neuroradiol 2006;27:728-735. Donnan. Lancet Neurol 2002;1:417-425.
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LLHNYYLYNYYY
1．颅内出血(包括脑实质出血、脑室内出血、 蛛网膜下腔出血、硬膜下／外血肿等) 2．既往颅内出血史 3．近3个月有严重头颅外伤史或卒中史 4．颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 5．近期(3个月)有颅内或椎管内手术 6．近2周内有大型外科手术
9
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
• 利益/风险评估 ECG/O2/实
• 生命体征
验室检查/
静脉
•通知放射科准备CT •病人进行颅内CT扫描 •未发现CT排除征兆
(ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ0-30分钟)
(10-20分钟)
静脉溶栓基础知识 溶栓适应症和溶栓禁忌症 溶栓过程 溶栓后监测 溶栓前后血压的管理 溶栓并发症的处理
7
LNYY
获益1
严重卒中
获益1
症状轻微/症状迅速好转 获益2
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
LNYY
筛查溶栓禁忌征
13．24 h内接受过低分子肝素治疗
LLHNYYLYNYYY
14．口服抗凝剂且INR>1.7或PT>15 s
15．48 h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，
或各种实验室检查异常(如APTT，INR，血小板
1. Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110.
3
2.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682.
rt-PA
重组组织型纤溶酶原激活剂
(recombinant tissueplasminogen activator)
LNYY
发病0～4.5小时内静脉溶栓的指南推荐
2018ASA/AHA
LLHNYYLYNYYY
AIS后3h内（I类推荐，A级证据））；3-4.5h内（I类推荐，
B-R级证据）用rt-PA溶栓治疗应该在合适的病人中实施。
2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南 AIS发病3h内(I级推荐，A级证据)和3-4.5h(I级推荐， B级证据)的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证 严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。
4.5h内溶栓相对禁忌证(在3小时内相对禁 忌证基础上补充如下)
1.使用抗凝药物，INR<1.7，PT≤15 S 2.严重卒中(NIHSS评分>25分)
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中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
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哪些患者可以从静脉溶栓中获益？
LLHNYYLYNYYY
老年人
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LLHNYYLYNYYY
急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗
2019-4
内容
溶栓基础知识 溶栓适应症和溶栓禁忌症 溶栓过程 溶栓后监测 溶栓前后血压的管理 溶栓并发症的处理
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LLHNYYLYNYYY
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脑卒中是一种急症，时间就是大脑 LLHNYYLYNYYY
缺血核心区 (不可逆性脑损伤)
LNYY
筛查溶栓禁忌征
7．近3周内有胃肠或泌尿系统出血
LLHNYYLYNYYY
8．活动性内脏出血
9．主动脉弓夹层
10．近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
11．血压升高：收缩压≥180 mm Hg，或舒张
压≥100 mm Hg
12．急性出血倾向，包括血小板计数低于
100×109／L或其他情况
10
1．轻型非致残性卒中 2．症状迅速改善的卒中 3．惊厥发作后出现的神经功能损害(与此次卒 中发生相关) 4．颅外段颈部动脉夹层 5．近2周内严重外伤(未伤及头颅)
12
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
LNYY
筛查溶栓禁忌征
6．近3个月内有心肌梗死史
LLHNYYLYNYYY
计数，ECT，TT或Xa因子活性测定等)
16．血糖<2．8 mmol／L或>22．22 mmol／L
17．头CT或MRI提示大面积梗死(梗死面积>1／
3大脑中动脉供血区)
11
中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志; 2018,51(9):666-682
LNYY
3h内溶栓相筛对查禁溶忌栓症禁忌征
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益LLHNYYLYNYYY (即虽然存在一项 或多项相对禁忌证，但并非 绝对不能溶栓)：