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PTE治疗方法
一般处理 呼吸循环支持治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器
PTE的治疗
PTE治疗方法
一般处理
监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化 防止栓子再脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛
PTE的治疗
PTE治疗方法
呼吸循环支持治疗 呼吸支持治疗
经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械 通气
（注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰）
避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血
PTE的治疗
PTE治疗方法
呼吸循环支持治疗 循环支持治疗
辅助检查
动脉血气分析
诊断PTE的筛选性指标 以卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测最值为准 特点：
• 低氧血症 • 低碳酸血症 • P（A-a）O2增大
注意：约20％确诊为PTE的患者血气分析结果正常
辅助检查
心电图
SⅠQⅢTⅢ征
I导联S波加深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置
Ⅱ、Ⅲ、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 注意：
• 动态观察更有意义 • 心电图正常，不能排除本病
辅助检查
心电图
SⅠQⅢTⅢ征
I导联S波加深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置
I导联
Ⅲ导联
辅助检查
心电图
Ⅱ、Ⅲ、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常
辅助检查
心电图
Ⅱ、Ⅲ、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常
辅助检查
胸片
肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大
急性PE推荐在第一天即启用华法林
≥ 3 月
至少5天 (直到INR >2)
长期治疗
华法林 (INR 2.0 - 3.0)
PTE的治疗
PTE治疗方法
抗凝治疗
抗凝禁忌证：
活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未予控制的严重高血压
对确诊PTE，大部分禁忌证属相对禁忌证
PTE的治疗
PTE治疗方法
病例分享&文献复习
——肺栓塞
演讲者：黄长根
病例分享
439413
病例
病史：
患者女性，65岁，因“反复胸闷、气喘两天”入院。患
者两天前无明显诱因下出现胸闷、气喘，伴心悸，时有干咳、 胸痛，胸痛位于胸骨中段后，呈阵发性隐痛，每次持续约数 十分钟，自诉舌下含服“速效救心丸 5粒”约一小时后可缓 解，无头晕、头痛，无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐。 患者一月前因左髌骨骨折，行“髌骨骨折切开复位内固定 术”，术后制动一月。 其他无特殊病史。
肺动脉 高压
心率加快 血压下降
心输出量 下降
急性 右心衰
病理生理过程
神经体液介质的改变
血肺 管动 通脉 透高 性压 增加 加重
物生 质物 释活 放性
气血神 道管经 受受受 体体体
心呼 率吸 加困 快难 加 重
临床表现
症状
呼吸困难及气促（80~90%） 胸痛：胸膜炎样胸痛（40~70%）心绞痛样疼痛（4~12%） 咯血（11~30%）：常为小咯血，大咯血少见 晕厥（11~20%）：可为PTE的唯一或首发症状 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%） 咳嗽（22~37%）：干咳或有少量白痰 心悸（10~18%） “PI三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30%
PTE的治疗
PTE治疗方法
抗凝治疗
低分子肝素的推荐用法：
根据体重给药，每日1~2次，皮下注射。 疗程长于7天时查血小板，以后每隔2~3天查血小板
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新 出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
PTE的治疗
急性肺栓塞危险分层
早期死亡 风险 高危(>15%) 中危(3 ％-15％) 低危 (<1%)
危险分层指标
静脉不能被压陷 静脉内无血流信号
DVT的间接征象：
• 下肢深静脉瓣膜功能不全 • 深静脉血流速度缓慢、淤滞及云絮状回声
辅助检查
多排CT肺血管造影
特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段 直接征象：
1、充盈缺损 2、完全闭塞 3、“轨道”征
间接征象：
1、肺少血征 3、胸腔积液 2、 “马赛克”征 4、中心肺动脉扩张
病例
查体：
T36.7℃，P 103次/分，R 20次/分，BP 124/94mmHg，
神志清，精神可，唇色无紫绀，甲状腺无肿大，两肺呼吸音 粗，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋 间左锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，心界不大，心率103次 /分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软，无压痛、反 跳痛，左下肢轻度非凹陷性肿胀，右下肢无肿胀。
临床表现
体征
呼吸系统体征
呼吸急促（70%） 紫绀（11~16%） 肺部哮鸣音（5%） 细湿啰音（18~51%） 肺不张及胸腔积液相应体征（24~30%）
循环系统体征
心动过速（30~40%） P2亢进或分裂（23%） 颈静脉充盈或搏动（12%） 血压下降
辅助检查
正常 排除PTE
高
CT肺动脉造影
正常 排除PTE
阳性 诊断PTE
PTE的治疗
PTE治疗策略
迅速准确地对患者进行危险度分层 根据危险度分层制定相应的治疗策略
PTE的治疗
肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征 休克或低血压a 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 右心室功能不全 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高
静脉血栓形成三要素：
血液淤滞 血液高凝 内膜损伤
静脉血栓形成的危险因 素包括易栓倾向和获得 性危险因素
危险因素
易栓倾向
因子V leiden(导致蛋白C活化抵抗) 凝血酶原20210A基因突变 抗凝血酶Ⅲ缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏
危险因素
常见的获得性危险因素：
高龄 肥胖 长时间旅行 妊娠 VTE病史 肿瘤 急性感染 抗磷脂抗体综合征 真性红细胞增多症 动脉疾病（包括颈动脉和冠状动脉病 变） 近期手术史和创伤或活动受限（如卒 中) 管状石膏固定患肢 起搏器植入 植入型心律转复除颤器(ICD)植入 中心静脉置管 口服避孕药或激素替代治疗
病例
辅助检查：
心电图：窦性心动过速 TNI： 0.21ng/ml D-二聚体：3037ug/L 血气：PH 7.44 Pco2 38mmHg Po2 79mmHg Lac 1.6mmol/L 胸片：无明显异常 心脏彩超：无明显异常
病例
辅助检查：
胸部血管CTA： 1.左右肺动脉上下支多发栓塞 2.右上肺小结节 3.动脉粥样硬化
指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循 环障碍的临床和病理生理综合征。为肺栓塞中最常见的类型， 占肺栓塞中的绝大多数，通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞 症。
基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI)：
指肺栓塞后，栓塞肺动脉灌注区域的肺组织因血流受阻或中 断而发生坏死，是组织病理学概念，大多数肺栓塞不一定会 导致肺梗死，而肺梗死也不一定都由肺栓塞引起。
休克或 右心室功 心肌损 低血压 能不全 伤
+ a + + a + +
推荐治疗 溶栓或栓子切除术
非 高 危
-
住院治疗
-
-
-
早期出院或院外治疗
a: 当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况
PTE的治疗
PTE治疗策略
高危：溶栓或肺动脉血栓摘除术+抗凝治疗 非高危：抗凝治疗
PTE的治疗
病理过程
血栓来源
下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔
栓塞部位
多发多于单发, 双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧
病理过程
病理生理过程
呼吸生理的改变
肺泡死腔增大 通气受限 V/Q比例失调→低氧血症
肺泡表面活性物质减少
病理生理过程
血流动力学的改变
肺血管床 减少 血管阻力 增加
病例
病例
病例
病例
病例
病例
病例
文献复习
——肺栓塞
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE)：
以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床 综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空 气栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE)：
右心功能不全，心排血量降低
血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作 用的多巴酚丁胺和多巴胺 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上 腺素
扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用
PTE的治疗
PTE治疗方法
抗凝治疗
抗凝治疗方案
初始治疗（疑诊PE开始） 肝素、低分子肝素
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)：
指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形 成凝血块（血栓），常见于下肢静脉及盆腔静脉。
静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE)：
PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE。
危险因素
辅助检查
肺动脉造影
是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查，易导致 致命性的并发症，目前很少使用，并被CTPA取代。 主要征象
血管内不规则充盈缺损 血管树修剪征 造影剂排空延迟
Leabharlann Baidu 辅助检查
肺动脉造影
右下肺动脉栓塞治疗前
右下肺动脉溶栓治疗后
PTE诊断流程
临床诊断评价评分表
临床情况 DVT症状或体征 PTE较其他诊断可能性大 分值 3.0 3.0
PTE的治疗
PTE治疗方法
抗凝治疗
普通肝素的推荐用法：
2000~5000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU /（kg●h） 持续静滴。 在开始治疗后的最初24h内每4~6h测定APTT，根据APTT 调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值1.5~2.5倍， 达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT一次。 第3~5天查血小板，以后每隔1~2天查血小板。
①血浆 D-二聚体 ②动脉血气分析 ③心电图 ④胸片 ⑤超声心动图 ⑥外周血管超声 ⑦多排CT肺血管造影 ⑧磁共振成像（MRI） ⑨肺通气及灌注(V/Q)显像 ⑩肺动脉造影
辅助检查
血浆 D-二聚体
有排除诊断价值，如低于500μg/L，可基本排除急性 PTE 手术、外伤、感染和急性心肌梗死时D-二聚体也可增 高
抗凝治疗
抗凝药物
非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素 口服抗凝药：华法林
普通肝素应用指征
肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢） 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和） 对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素
注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓
心率>100次／min
4周内制动或接受外科手术 既往有DVT或PTE病史 咯血 6个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 注：>4分为高度可疑，≤4分为低度可疑
1.5
1.5 1.5
1.0
1.0
PTE诊断流程
疑诊PTE
病史、体格检查、血气分析、x线胸片、心电图 临床诊断评价≤4分 D-二聚体 临床诊断评价>4分
辅助检查
胸片
盘状肺不张，膈肌抬高
肺梗死
辅助检查
超声心动图
直接征象：
肺动动脉近端血栓 右心血栓
间接征象：
右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张
辅助检查
外周血管超声
DVT的直接征象：
辅助检查
多排CT肺血管造影
辅助检查
多排CT肺血管造影
肺少血征
“马赛克”征
辅助检查
磁共振成像（MRI）
对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高； 适用于碘造影剂过敏的患者
辅助检查
肺通气及灌注(V/Q)显像
Vn/Qn: 通气灌注均正常，除外肺栓塞。 Vn/Qo: 通气正常伴肺段或肺叶的灌注缺损，如结合典 型临床症状，可确诊肺栓塞。 Vo/Qo: 部分肺的通气及灌注缺损或两者缺损不匹配， 不能诊断肺栓塞，因任何肺实质病变，如肺炎都可为 这种类型，必要时作肺动脉造影。
一般处理 呼吸循环支持治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器
PTE的治疗
PTE治疗方法
一般处理
监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化 防止栓子再脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛
PTE的治疗
PTE治疗方法
呼吸循环支持治疗 呼吸支持治疗
经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械 通气
（注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰）
避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血
PTE的治疗
PTE治疗方法
呼吸循环支持治疗 循环支持治疗
辅助检查
动脉血气分析
诊断PTE的筛选性指标 以卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测最值为准 特点：
• 低氧血症 • 低碳酸血症 • P（A-a）O2增大
注意：约20％确诊为PTE的患者血气分析结果正常
辅助检查
心电图
SⅠQⅢTⅢ征
I导联S波加深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置
Ⅱ、Ⅲ、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 注意：
• 动态观察更有意义 • 心电图正常，不能排除本病
辅助检查
心电图
SⅠQⅢTⅢ征
I导联S波加深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置
I导联
Ⅲ导联
辅助检查
心电图
Ⅱ、Ⅲ、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常
辅助检查
心电图
Ⅱ、Ⅲ、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常
辅助检查
胸片
肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大
急性PE推荐在第一天即启用华法林
≥ 3 月
至少5天 (直到INR >2)
长期治疗
华法林 (INR 2.0 - 3.0)
PTE的治疗
PTE治疗方法
抗凝治疗
抗凝禁忌证：
活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未予控制的严重高血压
对确诊PTE，大部分禁忌证属相对禁忌证
PTE的治疗
PTE治疗方法
病例分享&文献复习
——肺栓塞
演讲者：黄长根
病例分享
439413
病例
病史：
患者女性，65岁，因“反复胸闷、气喘两天”入院。患
者两天前无明显诱因下出现胸闷、气喘，伴心悸，时有干咳、 胸痛，胸痛位于胸骨中段后，呈阵发性隐痛，每次持续约数 十分钟，自诉舌下含服“速效救心丸 5粒”约一小时后可缓 解，无头晕、头痛，无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐。 患者一月前因左髌骨骨折，行“髌骨骨折切开复位内固定 术”，术后制动一月。 其他无特殊病史。
肺动脉 高压
心率加快 血压下降
心输出量 下降
急性 右心衰
病理生理过程
神经体液介质的改变
血肺 管动 通脉 透高 性压 增加 加重
物生 质物 释活 放性
气血神 道管经 受受受 体体体
心呼 率吸 加困 快难 加 重
临床表现
症状
呼吸困难及气促（80~90%） 胸痛：胸膜炎样胸痛（40~70%）心绞痛样疼痛（4~12%） 咯血（11~30%）：常为小咯血，大咯血少见 晕厥（11~20%）：可为PTE的唯一或首发症状 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%） 咳嗽（22~37%）：干咳或有少量白痰 心悸（10~18%） “PI三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30%
PTE的治疗
PTE治疗方法
抗凝治疗
低分子肝素的推荐用法：
根据体重给药，每日1~2次，皮下注射。 疗程长于7天时查血小板，以后每隔2~3天查血小板
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新 出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
PTE的治疗
急性肺栓塞危险分层
早期死亡 风险 高危(>15%) 中危(3 ％-15％) 低危 (<1%)
危险分层指标
静脉不能被压陷 静脉内无血流信号
DVT的间接征象：
• 下肢深静脉瓣膜功能不全 • 深静脉血流速度缓慢、淤滞及云絮状回声
辅助检查
多排CT肺血管造影
特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段 直接征象：
1、充盈缺损 2、完全闭塞 3、“轨道”征
间接征象：
1、肺少血征 3、胸腔积液 2、 “马赛克”征 4、中心肺动脉扩张
病例
查体：
T36.7℃，P 103次/分，R 20次/分，BP 124/94mmHg，
神志清，精神可，唇色无紫绀，甲状腺无肿大，两肺呼吸音 粗，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋 间左锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，心界不大，心率103次 /分，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软，无压痛、反 跳痛，左下肢轻度非凹陷性肿胀，右下肢无肿胀。
临床表现
体征
呼吸系统体征
呼吸急促（70%） 紫绀（11~16%） 肺部哮鸣音（5%） 细湿啰音（18~51%） 肺不张及胸腔积液相应体征（24~30%）
循环系统体征
心动过速（30~40%） P2亢进或分裂（23%） 颈静脉充盈或搏动（12%） 血压下降
辅助检查
正常 排除PTE
高
CT肺动脉造影
正常 排除PTE
阳性 诊断PTE
PTE的治疗
PTE治疗策略
迅速准确地对患者进行危险度分层 根据危险度分层制定相应的治疗策略
PTE的治疗
肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征 休克或低血压a 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 右心室功能不全 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高
静脉血栓形成三要素：
血液淤滞 血液高凝 内膜损伤
静脉血栓形成的危险因 素包括易栓倾向和获得 性危险因素
危险因素
易栓倾向
因子V leiden(导致蛋白C活化抵抗) 凝血酶原20210A基因突变 抗凝血酶Ⅲ缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏
危险因素
常见的获得性危险因素：
高龄 肥胖 长时间旅行 妊娠 VTE病史 肿瘤 急性感染 抗磷脂抗体综合征 真性红细胞增多症 动脉疾病（包括颈动脉和冠状动脉病 变） 近期手术史和创伤或活动受限（如卒 中) 管状石膏固定患肢 起搏器植入 植入型心律转复除颤器(ICD)植入 中心静脉置管 口服避孕药或激素替代治疗
病例
辅助检查：
心电图：窦性心动过速 TNI： 0.21ng/ml D-二聚体：3037ug/L 血气：PH 7.44 Pco2 38mmHg Po2 79mmHg Lac 1.6mmol/L 胸片：无明显异常 心脏彩超：无明显异常
病例
辅助检查：
胸部血管CTA： 1.左右肺动脉上下支多发栓塞 2.右上肺小结节 3.动脉粥样硬化
指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循 环障碍的临床和病理生理综合征。为肺栓塞中最常见的类型， 占肺栓塞中的绝大多数，通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞 症。
基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI)：
指肺栓塞后，栓塞肺动脉灌注区域的肺组织因血流受阻或中 断而发生坏死，是组织病理学概念，大多数肺栓塞不一定会 导致肺梗死，而肺梗死也不一定都由肺栓塞引起。
休克或 右心室功 心肌损 低血压 能不全 伤
+ a + + a + +
推荐治疗 溶栓或栓子切除术
非 高 危
-
住院治疗
-
-
-
早期出院或院外治疗
a: 当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况
PTE的治疗
PTE治疗策略
高危：溶栓或肺动脉血栓摘除术+抗凝治疗 非高危：抗凝治疗
PTE的治疗
病理过程
血栓来源
下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔
栓塞部位
多发多于单发, 双侧多于单侧 下肺多于上肺，右侧多于左侧
病理过程
病理生理过程
呼吸生理的改变
肺泡死腔增大 通气受限 V/Q比例失调→低氧血症
肺泡表面活性物质减少
病理生理过程
血流动力学的改变
肺血管床 减少 血管阻力 增加
病例
病例
病例
病例
病例
病例
病例
文献复习
——肺栓塞
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE)：
以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床 综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空 气栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE)：
右心功能不全，心排血量降低
血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作 用的多巴酚丁胺和多巴胺 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上 腺素
扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用
PTE的治疗
PTE治疗方法
抗凝治疗
抗凝治疗方案
初始治疗（疑诊PE开始） 肝素、低分子肝素
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)：
指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形 成凝血块（血栓），常见于下肢静脉及盆腔静脉。
静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE)：
PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE。
危险因素
辅助检查
肺动脉造影
是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查，易导致 致命性的并发症，目前很少使用，并被CTPA取代。 主要征象
血管内不规则充盈缺损 血管树修剪征 造影剂排空延迟
Leabharlann Baidu 辅助检查
肺动脉造影
右下肺动脉栓塞治疗前
右下肺动脉溶栓治疗后
PTE诊断流程
临床诊断评价评分表
临床情况 DVT症状或体征 PTE较其他诊断可能性大 分值 3.0 3.0
PTE的治疗
PTE治疗方法
抗凝治疗
普通肝素的推荐用法：
2000~5000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU /（kg●h） 持续静滴。 在开始治疗后的最初24h内每4~6h测定APTT，根据APTT 调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值1.5~2.5倍， 达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT一次。 第3~5天查血小板，以后每隔1~2天查血小板。
①血浆 D-二聚体 ②动脉血气分析 ③心电图 ④胸片 ⑤超声心动图 ⑥外周血管超声 ⑦多排CT肺血管造影 ⑧磁共振成像（MRI） ⑨肺通气及灌注(V/Q)显像 ⑩肺动脉造影
辅助检查
血浆 D-二聚体
有排除诊断价值，如低于500μg/L，可基本排除急性 PTE 手术、外伤、感染和急性心肌梗死时D-二聚体也可增 高
抗凝治疗
抗凝药物
非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素 口服抗凝药：华法林
普通肝素应用指征
肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢） 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和） 对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素
注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓
心率>100次／min
4周内制动或接受外科手术 既往有DVT或PTE病史 咯血 6个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 注：>4分为高度可疑，≤4分为低度可疑
1.5
1.5 1.5
1.0
1.0
PTE诊断流程
疑诊PTE
病史、体格检查、血气分析、x线胸片、心电图 临床诊断评价≤4分 D-二聚体 临床诊断评价>4分
辅助检查
胸片
盘状肺不张，膈肌抬高
肺梗死
辅助检查
超声心动图
直接征象：
肺动动脉近端血栓 右心血栓
间接征象：
右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张
辅助检查
外周血管超声
DVT的直接征象：
辅助检查
多排CT肺血管造影
辅助检查
多排CT肺血管造影
肺少血征
“马赛克”征
辅助检查
磁共振成像（MRI）
对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高； 适用于碘造影剂过敏的患者
辅助检查
肺通气及灌注(V/Q)显像
Vn/Qn: 通气灌注均正常，除外肺栓塞。 Vn/Qo: 通气正常伴肺段或肺叶的灌注缺损，如结合典 型临床症状，可确诊肺栓塞。 Vo/Qo: 部分肺的通气及灌注缺损或两者缺损不匹配， 不能诊断肺栓塞，因任何肺实质病变，如肺炎都可为 这种类型，必要时作肺动脉造影。