第七版内科学课件~10心血管病介入诊疗
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快速型心律失常(射频消融/ICD) 室上性快速心律失常(室上速/房颤) 室性快速心律失常(室速/室颤)
谢谢!
目前有内科介入封堵术和外科开胸手术 两种治疗方法
介入封堵术
房缺介入治疗的基本原理是经导管 在房间隔缺损的部位送入一个双盘 结构的封闭器，双盘中的一个盘在 左心房而另一个在右心房
介入封堵术
两个盘由一腰相连， 而该腰正好通过房间 隔缺损口，双盘夹住 房间隔，一方面关闭 房是隔缺损，另一方 面固定住封堵器。
血管成形术（PTA）-临床应用
肾动脉成形术支架安置适应症
PTRA失败或发生血管痉挛、内膜剥离等并发症。 PTRA后再狭窄。肾动脉闭塞再通后
肾动脉成形术支架安置禁忌症
肾动脉狭窄＜70%未出现相应临床症状及体征。 肾脏严重萎缩，已无功能。年龄较小的少儿患者。 大动脉炎活动期
血管成形术（PTA）-临床应用
•女，26岁，多发性大动脉炎 所致肾动脉性高血压。选择 性右肾动脉造影见右肾动脉 主干中段明显狭窄，血压： 24/15kPa(180/110mmHg)
•PTRA术后即刻右肾动脉造影 见原狭窄部管腔已完全扩开， 血压： 15/10kPa(110/76mmHg)
血管成形术（PTA）-PTRA
腹主动脉造影示右肾动脉明显狭窄，右肾实质 显影较晚；右肾动脉造影见右肾动脉狭窄率＞ 90%，右肾较对侧明显为小，考虑为右肾发育 不良；右肾动脉球囊导管扩张术后，血压降至 正常。
介入封堵术—并发症
封堵器的脱落及异位栓塞 机械性溶血 血管并发症 心律失常
外周血管病介入治疗
主动脉介入治疗 颈动脉介入治疗 肾动脉介入治疗 髂动脉及下肢动脉介入治疗
主动脉夹层及腹主动脉瘤介入
适应症：
III型主动脉夹层 腹主动脉瘤（肾动脉水平以下、有锚定区）
腹主动脉瘤
腹主动脉瘤外科手术
腹主动脉瘤介入
肾动脉成形
肾动脉成形术适应症
✓ 肾动脉近心段局限性、无钙化性狭窄 ✓ 狭窄两端平均压差＞2.6kPa(＞20mmHg) ✓ 分侧肾素活性比值，健侧︰患侧≥1︰1.5 ✓ 患侧无明显缺陷性肾萎缩 ✓ 患者有肾性高血压 ✓ 由于肾移植、肾血管手术、放射治疗等引起的
肾动脉狭窄
肾动脉成形术禁忌症 狭窄段过长、病变广泛 严重的狭窄或闭塞及肾内动脉分支狭窄，以致
选择性冠状动脉造影手术步骤
建立动脉通路:局部麻醉、动脉穿刺 选择不同型号导管,分别进行左右冠状动
脉造影 记录不同部位造影录像 拔除动脉鞘管，压迫止血 书写造影报告
消毒铺巾
股动脉穿刺
各种鞘管
导引钢丝
冠脉造影导管
冠心病介入治疗手术步骤
选择合适的指引导管，建立手术通路 选择合适导丝通过冠脉病变 球囊预扩张狭窄或闭塞病变 选择合适支架植入冠脉病变处 支架植入术后造影，判断手术效果及有
狭窄远近段扩张后压差≤2.6kPa(20mmHg)(平均压)； 无重要并发症
临床疗效指标：
✓ 治愈—术后不用降压药，血压 18.6/12.0kPa(140/90mmHg)以下
✓ 显效—术后仅用少量的降压药，血压可维持正常 ✓ 好转—术后降压药减少，血压有所下降 ✓ 无效—血压及降压药用量无改变
血管成形术（PTA）-PTRA
右分流
介入封堵术—禁忌症
已有右向左分流者 多发性房间隔缺损 合关并有其它的先天性心血管畸形 心脏内有血栓特别是左右心耳内
介入封堵术—并发症
残余分流，即封堵器未能完全覆盖缺损 口
异位栓塞，为封堵器脱落引起的严重并 发症
血管并发症及感染 机械性溶血较少见
室间隔缺损
室间隔缺损是胚胎 心室间隔发育不全 而形成的左右心室 间的异常交通，在 心室水平产生左向 右分流的先心病。 约占先心病的25%
股浅动脉粥样硬化-局限性狭窄
PTA
同
轴
扩
前
Hale Waihona Puke Baidu
张
导
管
血管成形术-周围动脉成形术
股浅动脉粥样硬化-局限性狭窄
PTA后
动脉压变化
血管成形术-周围动脉成形术
股浅动脉粥样硬化-局限性狭窄
PTA术后4月
血管成形术-髂动脉成形术
血管成形术-髂动脉成形术
血管成形术-髂动脉成形术
心律失常介入治疗
缓慢型心律失常(起搏治疗) 病态窦房结综合征 房室传导阻滞
对于可能自然闭合的先心病室缺病人可 以等待观查。不能自然闭合的先心病室 缺病人有内科介入治疗和外科手术治疗 两种方法
介入封堵术—适应症
肌部或部分膜部VSD （上缘离主动脉瓣至 少1mm，离三尖瓣隔 瓣至少3mm，室缺最 窄直径小于14mm）
缺损口中点距主动脉 瓣的距离大于缺损直 径的2倍以上
治疗
PDA的治疗包括 a) 药物治疗：指对合并心力衰竭及艾森 曼格综合征的治疗 b)外科治疗：一种是动脉导管的结扎术 或切断缝合术；一种是经肺动脉切口的 未闭动脉导管缝合术 c)介入治疗
介入封堵术—适应症、禁忌症
适应症：绝大多数 PDA均可介入封堵
禁忌症：极少数晚期 已形成右向左分流者 不易行此手术
其中房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导 管未闭较常见
房间隔缺损（ASD) 是一种较常见的先心 病，在成人先心病中 发病率居于首位，男 女之比为1：2，且有 家族遗
传倾向。
分类
原发孔缺损 房间隔缺损
继发孔缺损
中央型 上腔型 下腔型 混合型
治疗
小分流量的房间隔缺损（单发、直径小 于1cm）在出生一年内有自然愈合的可 能，但1岁以后自然愈合的可能很小，因 而小的房间隔缺损在一岁以内不需治疗
介入封堵术—禁忌症、并发症
禁忌症：a)相对禁忌症为不符合上 述条件的单纯VSD b)绝对禁忌症为 已有右向左分流
并发症：与ASD介入封堵术相同
动脉导管未闭
动脉导管未闭（PDA） 是主动脉和肺动态之 间的一种先天性异常 通道，多位于主动脉 峡部和左肺动脉根部 之间，约占先心病的 20%左右，男女之比 为1：3
分类
（1）膜部缺损：约占78%，分为单纯膜部 缺损、嵴下型和隔瓣下型三个亚型
（2）漏斗部缺损：约占20%，分为干下型 和嵴内型二个亚型
（3）肌部缺损：约占2%，分为流入道和 小梁区二个亚型
治疗
先心病室缺的自然闭合率在21%--63% 之间，小的闭合率高，大的闭合率低；5 岁以内闭合率高，5岁以上闭合机会较少
肾动脉成形术支架安置术 ✓ 支架选择：常用Palmaz支架，展开后直径
比正常肾动脉直径大10%--15%
✓ 抗凝：释放支架前肝素5000u，释放后24小
时肝素10000u,静脉维持
✓ 支架定位：支架突入腹主动脉允许范围＜
2mm
血管成形术（PTA）-PTRAS
男，69岁，肾性高血压。血管造影示肾动 脉狭窄。行肾动脉内支架成形术。术后血 压恢复正常。
第七版内科学课件~10心血管病介入诊疗
选择性冠状动脉造影
结果判断: 狭窄管腔面积<50%,定义为斑块 狭窄管腔面积在50%-75%之间,定义为 临界病变 狭窄管腔面积>75%,定义为冠心病
冠心病介入治疗
择期手术: 冠心病心绞痛
急诊手术: 急性ST抬高心肌梗死8小时内 STMI8-12小时,仍有剧痛伴ST显著抬高 STMI12-24小时,患者出现肺水肿或心 源性休克
先天性心脏病介入诊疗
先天性心脏病诊断： 彩色超声心动图无法确诊时的补充手段 复杂先天性心脏病的诊断 先天性心脏病手术前评估
先天性心脏病分类
先心病包括：房间隔缺损、室间隔缺损、 动脉导管未闭、二叶主动脉瓣、主动脉 缩窄、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣下移畸形、 主动脉窦动脉廇，法洛四联症、艾森曼 格综合征。
导丝导管无法通过，操作无法成功 病变部位钙化 肾动脉内有新鲜血栓 大动脉炎活动期 严重肾萎缩，肾功能丧失
血管成形术（PTA）-临床应用
肾动脉成形术操作方法 ✓ 造影检查 ✓ 球囊导管选择 ✓ 测压 ✓ 预扩张 ✓ 扩张 ✓ 测压
血管成形术（PTA）-临床应用
肾动脉成形术疗效评价 技术成功指标：扩张后狭窄段血管残剩狭窄＜30%；
介入封堵术—适应症
年龄大于三岁，体重>5kg 继发孔房缺，其局部解剖结构须满足
以下条件：a)最大 伸展直径<40mm b)边缘至少4mm c) 房间隔直径大于房 间隔缺损14—16mm
介入封堵术—适应症
复杂先心病功能娇治术后遗留的房缺 继发孔房缺经外科手术修补后残余分流
或再通 二尖瓣球囊扩张术后明显心房水平左向
无并发症 书写手术记录，网上上报手术病例
冠脉介入器材
冠脉导丝
冠脉支架
压力泵
冠心病治疗方案的选择
药物保守治疗 介入治疗 外科搭桥手术
冠状动脉搭桥创伤较介入治疗大
药物治疗是基础
冠状动脉搭桥是糖尿病多支血管病变首 选
在非糖尿病患者中介入治疗远期效果与 冠状动脉搭桥相当
血管成形术（PTA）-PTAA
腹主动脉 上端狭窄， 行主动脉 腔内成形 +支架安 置术。
（Wallstent, 14×60mm）
血管成形术（PTA）
左颈内动脉PTA+支架放置术
血管成形术-周围动脉成形术
股浅动脉粥样硬化-局限性狭窄
女 83岁，左腿冷、痛 数月，左足趾坏疽
血管成形术-周围动脉成形术
谢谢!
目前有内科介入封堵术和外科开胸手术 两种治疗方法
介入封堵术
房缺介入治疗的基本原理是经导管 在房间隔缺损的部位送入一个双盘 结构的封闭器，双盘中的一个盘在 左心房而另一个在右心房
介入封堵术
两个盘由一腰相连， 而该腰正好通过房间 隔缺损口，双盘夹住 房间隔，一方面关闭 房是隔缺损，另一方 面固定住封堵器。
血管成形术（PTA）-临床应用
肾动脉成形术支架安置适应症
PTRA失败或发生血管痉挛、内膜剥离等并发症。 PTRA后再狭窄。肾动脉闭塞再通后
肾动脉成形术支架安置禁忌症
肾动脉狭窄＜70%未出现相应临床症状及体征。 肾脏严重萎缩，已无功能。年龄较小的少儿患者。 大动脉炎活动期
血管成形术（PTA）-临床应用
•女，26岁，多发性大动脉炎 所致肾动脉性高血压。选择 性右肾动脉造影见右肾动脉 主干中段明显狭窄，血压： 24/15kPa(180/110mmHg)
•PTRA术后即刻右肾动脉造影 见原狭窄部管腔已完全扩开， 血压： 15/10kPa(110/76mmHg)
血管成形术（PTA）-PTRA
腹主动脉造影示右肾动脉明显狭窄，右肾实质 显影较晚；右肾动脉造影见右肾动脉狭窄率＞ 90%，右肾较对侧明显为小，考虑为右肾发育 不良；右肾动脉球囊导管扩张术后，血压降至 正常。
介入封堵术—并发症
封堵器的脱落及异位栓塞 机械性溶血 血管并发症 心律失常
外周血管病介入治疗
主动脉介入治疗 颈动脉介入治疗 肾动脉介入治疗 髂动脉及下肢动脉介入治疗
主动脉夹层及腹主动脉瘤介入
适应症：
III型主动脉夹层 腹主动脉瘤（肾动脉水平以下、有锚定区）
腹主动脉瘤
腹主动脉瘤外科手术
腹主动脉瘤介入
肾动脉成形
肾动脉成形术适应症
✓ 肾动脉近心段局限性、无钙化性狭窄 ✓ 狭窄两端平均压差＞2.6kPa(＞20mmHg) ✓ 分侧肾素活性比值，健侧︰患侧≥1︰1.5 ✓ 患侧无明显缺陷性肾萎缩 ✓ 患者有肾性高血压 ✓ 由于肾移植、肾血管手术、放射治疗等引起的
肾动脉狭窄
肾动脉成形术禁忌症 狭窄段过长、病变广泛 严重的狭窄或闭塞及肾内动脉分支狭窄，以致
选择性冠状动脉造影手术步骤
建立动脉通路:局部麻醉、动脉穿刺 选择不同型号导管,分别进行左右冠状动
脉造影 记录不同部位造影录像 拔除动脉鞘管，压迫止血 书写造影报告
消毒铺巾
股动脉穿刺
各种鞘管
导引钢丝
冠脉造影导管
冠心病介入治疗手术步骤
选择合适的指引导管，建立手术通路 选择合适导丝通过冠脉病变 球囊预扩张狭窄或闭塞病变 选择合适支架植入冠脉病变处 支架植入术后造影，判断手术效果及有
狭窄远近段扩张后压差≤2.6kPa(20mmHg)(平均压)； 无重要并发症
临床疗效指标：
✓ 治愈—术后不用降压药，血压 18.6/12.0kPa(140/90mmHg)以下
✓ 显效—术后仅用少量的降压药，血压可维持正常 ✓ 好转—术后降压药减少，血压有所下降 ✓ 无效—血压及降压药用量无改变
血管成形术（PTA）-PTRA
右分流
介入封堵术—禁忌症
已有右向左分流者 多发性房间隔缺损 合关并有其它的先天性心血管畸形 心脏内有血栓特别是左右心耳内
介入封堵术—并发症
残余分流，即封堵器未能完全覆盖缺损 口
异位栓塞，为封堵器脱落引起的严重并 发症
血管并发症及感染 机械性溶血较少见
室间隔缺损
室间隔缺损是胚胎 心室间隔发育不全 而形成的左右心室 间的异常交通，在 心室水平产生左向 右分流的先心病。 约占先心病的25%
股浅动脉粥样硬化-局限性狭窄
PTA
同
轴
扩
前
Hale Waihona Puke Baidu
张
导
管
血管成形术-周围动脉成形术
股浅动脉粥样硬化-局限性狭窄
PTA后
动脉压变化
血管成形术-周围动脉成形术
股浅动脉粥样硬化-局限性狭窄
PTA术后4月
血管成形术-髂动脉成形术
血管成形术-髂动脉成形术
血管成形术-髂动脉成形术
心律失常介入治疗
缓慢型心律失常(起搏治疗) 病态窦房结综合征 房室传导阻滞
对于可能自然闭合的先心病室缺病人可 以等待观查。不能自然闭合的先心病室 缺病人有内科介入治疗和外科手术治疗 两种方法
介入封堵术—适应症
肌部或部分膜部VSD （上缘离主动脉瓣至 少1mm，离三尖瓣隔 瓣至少3mm，室缺最 窄直径小于14mm）
缺损口中点距主动脉 瓣的距离大于缺损直 径的2倍以上
治疗
PDA的治疗包括 a) 药物治疗：指对合并心力衰竭及艾森 曼格综合征的治疗 b)外科治疗：一种是动脉导管的结扎术 或切断缝合术；一种是经肺动脉切口的 未闭动脉导管缝合术 c)介入治疗
介入封堵术—适应症、禁忌症
适应症：绝大多数 PDA均可介入封堵
禁忌症：极少数晚期 已形成右向左分流者 不易行此手术
其中房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导 管未闭较常见
房间隔缺损（ASD) 是一种较常见的先心 病，在成人先心病中 发病率居于首位，男 女之比为1：2，且有 家族遗
传倾向。
分类
原发孔缺损 房间隔缺损
继发孔缺损
中央型 上腔型 下腔型 混合型
治疗
小分流量的房间隔缺损（单发、直径小 于1cm）在出生一年内有自然愈合的可 能，但1岁以后自然愈合的可能很小，因 而小的房间隔缺损在一岁以内不需治疗
介入封堵术—禁忌症、并发症
禁忌症：a)相对禁忌症为不符合上 述条件的单纯VSD b)绝对禁忌症为 已有右向左分流
并发症：与ASD介入封堵术相同
动脉导管未闭
动脉导管未闭（PDA） 是主动脉和肺动态之 间的一种先天性异常 通道，多位于主动脉 峡部和左肺动脉根部 之间，约占先心病的 20%左右，男女之比 为1：3
分类
（1）膜部缺损：约占78%，分为单纯膜部 缺损、嵴下型和隔瓣下型三个亚型
（2）漏斗部缺损：约占20%，分为干下型 和嵴内型二个亚型
（3）肌部缺损：约占2%，分为流入道和 小梁区二个亚型
治疗
先心病室缺的自然闭合率在21%--63% 之间，小的闭合率高，大的闭合率低；5 岁以内闭合率高，5岁以上闭合机会较少
肾动脉成形术支架安置术 ✓ 支架选择：常用Palmaz支架，展开后直径
比正常肾动脉直径大10%--15%
✓ 抗凝：释放支架前肝素5000u，释放后24小
时肝素10000u,静脉维持
✓ 支架定位：支架突入腹主动脉允许范围＜
2mm
血管成形术（PTA）-PTRAS
男，69岁，肾性高血压。血管造影示肾动 脉狭窄。行肾动脉内支架成形术。术后血 压恢复正常。
第七版内科学课件~10心血管病介入诊疗
选择性冠状动脉造影
结果判断: 狭窄管腔面积<50%,定义为斑块 狭窄管腔面积在50%-75%之间,定义为 临界病变 狭窄管腔面积>75%,定义为冠心病
冠心病介入治疗
择期手术: 冠心病心绞痛
急诊手术: 急性ST抬高心肌梗死8小时内 STMI8-12小时,仍有剧痛伴ST显著抬高 STMI12-24小时,患者出现肺水肿或心 源性休克
先天性心脏病介入诊疗
先天性心脏病诊断： 彩色超声心动图无法确诊时的补充手段 复杂先天性心脏病的诊断 先天性心脏病手术前评估
先天性心脏病分类
先心病包括：房间隔缺损、室间隔缺损、 动脉导管未闭、二叶主动脉瓣、主动脉 缩窄、肺动脉瓣狭窄、三尖瓣下移畸形、 主动脉窦动脉廇，法洛四联症、艾森曼 格综合征。
导丝导管无法通过，操作无法成功 病变部位钙化 肾动脉内有新鲜血栓 大动脉炎活动期 严重肾萎缩，肾功能丧失
血管成形术（PTA）-临床应用
肾动脉成形术操作方法 ✓ 造影检查 ✓ 球囊导管选择 ✓ 测压 ✓ 预扩张 ✓ 扩张 ✓ 测压
血管成形术（PTA）-临床应用
肾动脉成形术疗效评价 技术成功指标：扩张后狭窄段血管残剩狭窄＜30%；
介入封堵术—适应症
年龄大于三岁，体重>5kg 继发孔房缺，其局部解剖结构须满足
以下条件：a)最大 伸展直径<40mm b)边缘至少4mm c) 房间隔直径大于房 间隔缺损14—16mm
介入封堵术—适应症
复杂先心病功能娇治术后遗留的房缺 继发孔房缺经外科手术修补后残余分流
或再通 二尖瓣球囊扩张术后明显心房水平左向
无并发症 书写手术记录，网上上报手术病例
冠脉介入器材
冠脉导丝
冠脉支架
压力泵
冠心病治疗方案的选择
药物保守治疗 介入治疗 外科搭桥手术
冠状动脉搭桥创伤较介入治疗大
药物治疗是基础
冠状动脉搭桥是糖尿病多支血管病变首 选
在非糖尿病患者中介入治疗远期效果与 冠状动脉搭桥相当
血管成形术（PTA）-PTAA
腹主动脉 上端狭窄， 行主动脉 腔内成形 +支架安 置术。
（Wallstent, 14×60mm）
血管成形术（PTA）
左颈内动脉PTA+支架放置术
血管成形术-周围动脉成形术
股浅动脉粥样硬化-局限性狭窄
女 83岁，左腿冷、痛 数月，左足趾坏疽
血管成形术-周围动脉成形术