营养风险筛查与评估

营养治疗过 程中严密监 测（营养摄 入量，体重 和机能，可 能副作用等）
参与营养 治疗的医 护人员应 进行及时 的交流
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＝体重／［身高（米）］２
三头肌皮褶厚度（ＴＳＦ）
代表体内脂肪储备量
上臂肌围（AMC）
上臂中点周径（cm）—3.14*TSF(mm) 30
营养评估—生化及实验室检查
1 营养成分的血液浓度 临床应用较多 的是血清蛋白 测定 3
2 营养代谢产物的测定
吸收代谢相关酶活性 4 头发指甲中营养素
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生化及实验室检查—血清蛋白
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营养评估—人体组分检查
生物电阻抗原理测量 8点电极接触法测量
多频检测
人体部位分析测定
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营养风险筛查与评估的综合应用
筛查
评估
病人达到最佳状态
监测与 结果
沟通
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营养风险筛查与评估的综合应用
沟通 监测 评估
筛查
在专业人 员指导下 ，实行快 速简单的 筛选
营养评估 并制定病 人的营养 治疗计划
×
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国内住院患者营养风险
临床专科 普外 呼吸 消化 肾内 神经 总计/平均 NRS2002适用 率（%） 99.7 95.0 95.8 95.1 86.7 95.7 营养不良 （% ） 12.4 20.5 27.2 30.0 11.3 18.7 营养不良风 险（%） 29.0 37.9 46.8 43.0 37.8 38.6
热 量 (kcal/k g/d)
其他元素
非DN 透析前
30-35 0.2 / 0.12 30-35 (2型DM 肥胖者 热量适 当减少) 维生素 叶酸 磷<800mg/d
透析 后
维持性血液透析（ MHD) 维持性腹膜透析（ CPD)
1.2 0.12 1.2-1.3
维生素 30-35 叶酸 铁
糖尿病肾病的营养风险评估
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NRS2002风险筛查优点
根据150个临床对照研究分析的结果制定
ESPEN2002指南
前瞻临床干预研究证实
简单易行(3个项目)
快速(5分钟)
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营养风险的评估
•确定与肠外营养有关的并发症的出现
（如局部/系统感染，伤口愈合不好，吻合口开裂 住院时间变长） •不是评价病人的营养状态 •没有出现营养不良的指征， 但有出现营养不良的预测指标
第二步：第二次营养筛查
营养状态受损 疾病的严重程度
没有
轻度
0分 正常营养状态
1分
没有
0分
1分
正常营养需要量 需要量轻度提高：髋关节骨折，慢 性疾病有急性并发症者 : 肝硬化 ＊ ， COPD＊ ，血液透析，糖尿病，一般 肿瘤患者 需要量中度增加：腹部大手术＊，卒 中＊，重度肺炎，血液恶性肿瘤
3个月内体重丢失>5%或 食物摄入比正常需要量 轻度 低25%50％。
相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要 量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工 营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
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NRS营养风险筛查结果
结论： 总分值3分：患者处于营养风险，开始制定营 养治疗计划。 总分值<3分：每周复查营养风险筛查。
遗传性肾脏病的营养风险评估
Alport综合征 先天性肾病综合症 Fabry氏病 指甲髌骨综合征 家族性FSGS 遗传性肾小管疾病
评估要点
盐分摄入量 蛋白质摄入量 能量摄入量 药物使用（中药和西药） 定期复查肾功能 定期评价营养状况
原发性肾小球疾病的营养风险评估
1-2期主要评估盐分摄入、蛋白质摄入、能 量摄入及服药管理 3-4期主要评估盐分摄入、蛋白质摄入、能 量摄入和服药管理 4-5期除了以上评估外，还要兼顾营养不良 评估 5期以后主要管理营养不良风险
营养状况评估
生化及实验 室检查
综合评价 指标
人体测量
人体组分 检查 临床检查
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营养评估—临床检查
病史采集
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营养评估—人体测量
皮褶厚度 与臂围
体重 体质指数
身高
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营养评价—人体测量 营养评估—人体测量
体重：过度降低或增加可视为营养不良
６个月
１个月
１０％
５％
理想体重的±20%
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体质指数（ＢＭＩ）
类 别
分 期 CKD 1,2期 CKD 3期 GFR<60ml/min/1.73m2 GFR重度下降 GFR< 25ml/min· 1.73m2 进入临床肾病期 DN 当GFR开始下降
蛋 白 (g/kg/d) 0.8 0.6 0.4 (如病人可耐受 ) 0.8 0.6
酮 酸（开同 ）(g/kg/d) / 0.12
白蛋白：半衰期14~21天，正常值：35~55g/L
28~34轻度不足；21~27中度不足；<21重度不足
转铁蛋白：半衰期8~10天，正常值2~4g/L
1.5~2.0轻度不足；1.0~1.5中度不足；<1.0重度不足
前白蛋白：半衰期2~3天，正常值0.2~0.4g/L
0.16~0.2轻度不足；0.1~0.15中度不足；<0.1重度不足
糖尿病（有肾病家族史、老年、高血压） 早期糖尿病肾病 中期糖尿病肾病（临床） 晚期糖尿病肾病
高血压病肾病的营养风险评估
基本与原发性肾小球疾病相同 特点：年龄偏大，容易出现营养不良，可能 合并其他系统性疾病
肾移植患者的营养风险评估
按照CKDIII-IV期的营养管理 强调在限制蛋白质摄入的情况下，满足机体 能量和微量营养素的需求 避免肥胖 控制高血压 避免高尿酸血症 避免肾损害药物
中度
重度
一般 情 况差 或 2 个月 内 2分 体重丢失 >5% 或者食物 中度 摄入比正常需要量低 50%75％。 BMI<18.5 且一般情况差 3分 或1个月内体重丢失>5% 重度 （或 3 个 月体 重 下降 15 ％）或者前一周食物摄 入比正常需要量低 75%100％。
2分
3分
需要量明显增加：颅脑损伤＊，骨髓 移植，大于APACHE10分的ICU患者
分值 ＋ 分值 ＝总分 年龄 超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值） 总评分计算方法：疾病严重程度评分+营养状态受损评分＋年龄评分￥。
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通过评分中对于疾病严重程度的定义
1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚 弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口 服和补充来弥补。
2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量
CKD营养风险筛查与营养评估 -临床医生
临床病态营养研究所
营养不良
营养不良是指能量、蛋白质和其他营养素失衡引起的 一种的营养状况，可对组织机体的形态（体型、体格 大小和人体组成）、机体功能和临床结局产生可观察 到的不良影响。 蛋白质-能量营养不良 营养过剩 营养不足 微量营养素失衡（老年人和急、慢性疾病患者中较为 普遍，营养状况良好及肥胖者也可发生）
中国临床营养杂志 2006,14:263
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血液透析患者的营养风险评估
血液透析患者的营养风险评估与CKD5期相 同，主要管理营养不良 应该特别重视水分和盐分管理 要考虑到透析过程中营养素的丢失 更密切的营养风险筛查间隔 积极的营养支持干预
腹膜透析患者的营养风险评估
营养风险评估参照血液透析患者 主要腹透液中吸收的能量（500700Kcal/day），透析液蛋白质丢失量多余 血透 腹膜透析患者活动度较小
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患者在过去3个月有体重下降吗？ 患者在过去的1周内有摄食减少吗？
患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？
是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。 否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。比如患者计划接受腹部 大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险。
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视黄醇结合蛋白：半衰期12小时，正常值0.027~0.076g/L
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生化及实验室检查—肌酐身高指数（CHI）
定义：连续保留3天24小时尿液，取肌酐平 与相同年龄和身高的肌酐标准值比较。 CHI>90%为正常 均值
80%~90%表示瘦组织群轻度消耗
60%~80%表示瘦组织群中度消耗 <60%表示瘦组织群轻度消耗 是衡量机体蛋白质水平较敏感的指标
终末期肾脏病营养风险评估
透析导入期的教育 重点关注营养不良风险 根据年龄设计个体化的营养干预方案
营养不良风险与筛查
概念：营养风险指疾病或治疗导致的营养不良发生 的风险
营养风险筛查:发现有风险的患者,当给予这些患者营 养支持时临床结局将明显得到改善 原因：营养不良增加并发症是不能接受的 没有普遍被接受的营养不良的筛查系统
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营养过剩与营养不足
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肾血管疾病的营养风险评估
先天性肾动脉狭窄 ARAS 大动脉炎（Takayasu disease） 纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia FMD） 动脉瘤 动脉栓塞 创伤性、肿瘤性压迫 主动脉缩窄、结节性动脉炎
评估要点
限制盐分摄入量 限制蛋白质摄入量 限制能量摄入量 避免服用肾损害药物（中药和西药） 定期复查肾功能能 定期评价营养状况
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生化及实验室检查—免疫功能
总淋巴细胞计数（TLC）：是评价细胞免疫功能的
简易方法。
正常值：（2.5~3.0）× 109/L 轻度营养不良：（1.5~1.8）× 109/L 中度营养不良：（0.9~1.5）× 109/L 重度营养不良：<0.9× 109/L
迟发性皮肤过敏反应 补体水平测定
什么患者可以从营养支持中获益
工具：50余种
美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA
欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002
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NRS2002营养风险筛查
综合评分
+年龄
原发疾病
3月内体 重变化
一周饮食 变化
体质指数
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第一步：首次营养筛查
筛查项目 1 BMI<20.5? 是 否
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