感染性心内膜炎

第十八单元感染性心内膜炎

感染性心内膜炎（IE）系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成。按病程进展可分为急性、亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。常见感染部位是心脏瓣膜，也可以发生于腱索、心壁内膜。

一、常见致病微生物

常见致病微生物包括：

1.链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。

2.急性IE的病原菌主要为金黄色葡萄球菌，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等引起。

3.亚急性IE患者以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球

菌、肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。

4.真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见致病微生物。

二、亚急性感染性心内膜炎的发病相关因素

1.血流动力学因素

亚急性IE主要发生于有器质性心脏病患者（心脏瓣膜病和先天性心血管病）。最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣。赘生物常见部位为异常血流下游的心内膜，可能与这些部位的压力下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积。高速射流冲击大血管内膜处可致局部损伤，容易引起感染，如二尖瓣反流束面对的左房壁、未闭动脉导管分流束面对的肺动脉壁等处的内皮受损。在压力阶差小、心房颤动、心力衰竭时较少发生。

2.非细菌性血栓性心内膜病变

心内膜的内皮受损，其下结缔组织的胶原纤维暴露，血小板于该处聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，形成结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。

3.暂时性菌血症

各种感染或细菌寄居的皮肤、粘膜创伤常导致暂时性菌血症。循环中细菌如定居于无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。

4.细菌感染无菌性赘生物：感染与否取决于：

（1）发生菌血症的频繁程度和循环中细菌的数量；（2）细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会多，

粘附性强，故为亚急性感染性心内膜炎的首要原因；大肠杆菌粘附性差，虽为常见菌血症，但极少导致心内膜炎。

三、临床表现（重点）

发生菌血症到出现症状的时间长短不一，一般在菌血症后2周以内。

1.发热

亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状；发热是SIE最常见的症状，常呈原因不明的持续发热一周以上，呈弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。

2.心脏杂音

80%～85%有心脏杂音，由基础心脏病和（或）感染性心内膜炎导致的瓣膜损害引起。急性者较慢性者更容易出现杂音强度和性质的改变，或出现新的杂音（尤以主动脉瓣关闭不全多见）。

3.周围体征

多为非特异性，已经较少见，可能由微血管炎或微栓塞所致。

（1）瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。

（2）指和趾甲下裂片状出血。

（3）Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。

（4）Osler结节：为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。

（5）Janeway损害：主要见于急性，在手掌和足底有直径1～4mm的出血红斑。

4.动脉栓塞

动脉栓塞常由赘生物破碎或脱落引起。栓塞可以发生在身体任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜。某些先天性心脏病及右侧心内膜炎者常见肺循环栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或脓肿。

5.感染的非特异性症状

（1）脾肿大见于30%，病程＞6周患者。急性者少见。

（2）贫血，有苍白、无力和多汗，多为轻、中度贫血，亚急性者多见，主要因为感染对骨髓的抑制。

（3）杵状指和趾。

四、并发症

1.心脏

（1）心力衰竭是最常见的并发症：原因是瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭。这是亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因。

（2）心肌脓肿常见于急性，可以引起传导阻滞。

（3）急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染者多见。

（4）化脓性心包炎。

（5）心肌炎。

2.细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。

3.转移性脓肿：急性IE多见，亚急性者少见，常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。

4.神经系统

（1）脑栓塞占半数，大脑中动脉及其分支最易受累及。

（2）脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状。

（3）脑出血，由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起。

（4）中毒性脑病，可有脑膜刺激征。

（5）脑脓肿。

（6）化脓性脑膜炎，不常见。后三者主要见于急性IE，特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。

5.肾脏：多数患者有肾损害，包括：

（1）肾栓塞和肾梗死。

（2）免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，后者可致肾功能衰竭，常见于亚急性IE。

（3）肾脓肿：不多见。

（5）血培养及超声心动图检查

五、辅助检查与诊断

1.血培养

血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。对未经抗生素治疗的亚急性者，应于第一天内间隔1小时采血一次，共三次。次日无细菌生长，再重复采血3次，开始用抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～

7日后再重复采血。无需在体温升高时采血，每次采血10～20ml，做需氧和厌氧培养，至少培养3周。必要时采用特殊培养技术。

2.超声心动图

如果发现赘生物及瓣周并发症则为支持心内膜炎的证据，有助于明确诊断。

（1）经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，经食管超声检查的敏感性高达95%以上，能探测出＜5mm的赘生物。但未发现赘生物时，不能除外IE。

（2）还可以明确其他异常：如瓣膜病、先心病，以及心包积液等。赘生物≥10mm者，发生动脉栓塞的危险性大。

3.诊断标准（重点）

结合临床表现、实验室检查、超声心动图检查制订了IE的诊断标准（1995年Duke标准）。

（1）.主要标准

①两次血培养阳性，且病原菌完全一致。

②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。

（2）.次要标准

①基础心脏病或静脉滥用药物史。

②发热，体温≥38℃。

（3）血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点、Janeway 损害。

（4）免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。