武汉大学CPPT4传染性神经疾病整理

流行性乙型脑炎（Epidemic encephalitis B)
①是由嗜神经的乙脑病毒(Japanese encephalitis virus)所致的以脑实质炎症为主的中枢神经系统
急性传染病
②经蚊媒传播，流行于夏秋季，主要分布于亚洲，多发生于儿童
③临床上以高热、意识障碍、抽搐、惊厥、呼吸衰竭及脑膜刺激征为特征
④部分患者留有严重后遗症，重症患者病死率较高
⑤乙脑病毒属虫媒病毒乙组，黄病毒科，呈球型，直径40-50nm，核心含单股RNA，有衣壳
⑥主要分布在东南亚和西太平洋
⑦在我国除东北、西北的边远地区及高原地区（青海、新疆和西藏）以外，均有本病流行
⑧发病农村高于城市，随着疫苗接种，发病率逐年下降
⑨本病有严格的季节性80-90%的病例都集中在7、8、9三个月内
⑩乙脑呈高度散发性，同一家庭同时有两个患者罕见
(1)Source of infection
●主要传染者是家畜、家禽
●人畜共患疾病(zoonosis)
●猪是本病的主要传染源
●自然界构成猪→蚊→猪的传播环节
●在流行期间，猪的感染率100%，马90%以上
●病毒在蚊体内增殖，可终身带毒，甚至随蚊越冬或经卵传代
●此外蝙蝠也可作为储存宿主
(2)Routes of transmission
●主要通过蚊虫叮咬而传播
●库蚊、伊蚊、按蚊的某些种类都能传播本病
●国内的主要传播媒介为三带喙库蚊
(3)Risk Population
●人群普遍易感，病后免疫力强而持久
●感染后出现典型乙脑症状的只占少数
●多数人通过临床上的轻型感染获得免疫力
●通常流行区以10岁以下的儿童发病较多，以2-6岁组发病率最高
●近年来成人和老年人发病率有上升趋势
(4)Pathogenesis
●蚊子叮咬，病毒进入人体,单核吞噬细胞繁殖
●三个影响因素：人体免疫力、病毒血症、病毒数量与毒力
(5)Pathology
●乙脑病变范围较广，可累整个中枢神经系统灰质
●病变范围以大脑皮层、基底核、视丘最为严重
●脊髓的病变最轻
●病变部位越低，病情越轻
●乙脑脑组织的损伤机制与病毒对神经组织的直接侵袭有关
●肉眼可见软脑膜充血、水肿及出血
●神经细胞病变: 变性、肿胀、坏死，严重者脑实质内出现大小不等坏死软化灶，对本
病的诊断具有一定的特殊性
●大量单核细胞和淋巴细胞的浸润，聚集在血管周围形成血管套
●胶质细胞增生，在炎症的脑实质中起吞噬和修复作用，若小胶质细胞、中性粒细胞侵入
神经细胞内，形成嗜神经细胞现象
●脑实质和脑膜血管扩张、充血、渗出，形成脑水肿
●血管内皮细胞坏死、脱落，造成栓塞，至血循环障碍，神经细胞坏死
Clinical manifestation
潜伏期4～21天（10-14天）
典型乙脑
1、初期(1-3天) 急起发热，头痛，恶心、呕吐，可有颈强直及抽搐
2、极期(4-10天) 主要表现高热、神志意识障碍、惊厥、呼吸衰竭
高热
●体温>40℃, 7-10天或长达3周, 伴剧烈头痛、喷射性呕吐
●热度越高，热程越长，则病情越重
意识障碍
●大多数人在起病后1-3天出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏迷，由烦躁、嗜睡、
昏睡逐渐到昏迷
●嗜睡常为乙脑早期特异性的表现
●一般在7-10天左右恢复正常，重者持续1月以上
惊厥或抽搐
●可由于高热，脑实质炎症及脑水肿所致
●多于病程第2 – 8 d出现
●先见于面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后呈肢体抽搐，强直性痉挛，可发生于单肢、双
肢或四肢
●重者出现全身抽搐，强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍
●长时间、频繁抽搐可导致紫绀，脑缺氧和脑水肿，昏迷程度加深甚至呼吸暂停
呼吸衰竭（多见于重症患者）
●以中枢性为主，呼吸节律不均和幅度不均
●主要由于脑实质炎症、缺氧、脑水肿、颅内高压、脑疝和低血钠脑病所导致
●以脑实质病变，尤其是延脑呼吸中枢病变为主
●双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止
●周围性呼吸衰竭：先快后慢，呼吸减弱，但呼吸节律整齐
●因脊髓病变导致呼吸肌瘫痪而发生
●高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期的严重表现，三者互相影响，呼吸衰竭为引起死亡的
主要原因
中枢性呼吸衰竭周围性呼吸衰竭
产生原因假性延髓麻痹、延髓麻痹、脑
水肿、颞叶钩回疝、枕骨大孔
疝及低血钠脑病等呼吸道分泌物阻塞、肺部感染、肺不张及高颈位脊髓炎等
临床表现发绀、呼吸节律不规则及幅度
不均（如潮式呼吸、间停呼吸、
双吸气及叹息样呼吸）发绀、呼吸困难、气促等表现，但呼吸节律始终规则
动脉血气PaO2<8.0kPa(60mmHg)，常伴
有PaCO2>6.7kPa(50mmHg) PaO2<8.0kPa(60mmHg), PaCO2降低或正常，很少出现增高
神经系统症状与体征
●乙脑的神经系统表现多在病程10d内出现
●第2周后就较少出现新的神经症状和体征
●常有浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失，病理性锥体束征阳性，常出现脑膜刺激
征
●锥体束受损：肢体痉挛性瘫痪、肌张力增强，巴彬斯基征阳性，少数人可呈软瘫
●小脑及动眼神经受累：眼球震颤、瞳孔扩大或者缩小，不等大，对光反应迟钝等
●植物神经受损：尿潴留、大小便失禁；浅反射减弱或消失，深反射亢进或消失
●瞳孔大小和形态变化
●较大儿童及成人均有不同程度的脑膜刺激征
●婴儿多无此表现，但常有前囱隆起
3、恢复期多2周内完全恢复
●极期过后体温在2-5天降至正常，昏迷转为清醒，有的患者有一短期精神“呆滞阶段”，
以后言语、表情、运动及神经反射逐渐恢复正常
●患病6个月后如仍留有的精神神经症状称后遗症
●约5%-20%，甚至近半数的重症病人可有后遗症
4、后遗症期
指患病6个月后所存在的症状
主要有意识障碍、痴呆、失语和肢体瘫痪，扭转痉挛和精神失常等，经积极治疗可有不同程度的恢复
Clinical type
体温神志抽搐脑膜刺激征呼衰病程后遗症
轻型38℃-39℃清楚无不明显无1周无
偶有有无10d 多无
普通39℃-40℃嗜睡
浅昏迷
重型40℃-41℃昏迷反复明显可有2周常有
极重>41℃深昏迷持续明显迅速出现2-3d死亡多有
boratory Findings
(1)Blood Rt：WBC 10-20×109/L，N >80%
(2)CSF
a.澄清或微混,压力增高
b.WBC↑, 50-500×106/L，可>1000×106/L，N↑- L↑
c.Pro ↑，糖正常或偏高，氯正常
(3)血清学检测
特异性IgM
●该抗体在病后4天即可出现，2w时达高峰，可用作早期诊断
●常用检测方法：ELISA、间接免疫荧光等
特异性IgG
●后期时IgG可有升高，病后2w出现，5-6w可达高峰，持续1y
●常用检测方法：补体结合试验
（4）病毒分离
●病初可取血清或脑脊液接种乳鼠以分离病毒，但阳性率较低
●通常仅于死后尸检或以延髓穿刺取脑组织制成悬液，离心后取上清液接种乳鼠脑内，传
代后作鉴定，可作回顾性诊断
Diagnosis
1.流行病学资料
●流行区
●发生于7、8、9三个月
●多发生于10岁以下儿童
●近年老年人的发病率有所上升
2.临床特点
临床出现脑炎症状：发热、头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、抽搐、呼吸衰竭，脑膜刺激征阳性，可引出病理反射
3、实验室资料
●血象：WBC(10-20×109/L), N升高
●CSF：非化脓性改变，透明压力增高、WBC 50-500×106/L，蛋白稍增高糖与氯化物正常●血清学检查：乙脑病毒IgM抗体阳性(病后4天可出现，2周大高峰)，有助早期诊断
●病原学检查：
病毒分离：第一周内死亡患者脑组织(脑脊液、血)，用于回顾性诊断
病毒抗原或核酸的检测(RT-PCR)
Differential diagnosis
中毒型菌痢
●起病较乙脑更急，常在发病24h内出现高热，抽搐与昏迷，并有中毒性休克
●一般无脑膜刺激征，脑脊液多正常
●作肛门拭子或生理盐水灌肠镜检粪便，可见白细胞或脓细胞
结核性脑膜炎
●无季节性，起病较缓，病程长，以脑膜刺激征为主
●常有结核病史
●脑脊液中氯化物与糖均降低，蛋白增高较明显
●其薄膜涂片或培养可检出结核杆菌
●X线胸片及眼底检查，可能发现结核病灶
化脓性脑膜炎
●脑膜炎球菌所致者，多发生在冬春季
●皮肤粘膜常出现瘀点
●昏迷出现多在发病l-3d内
●其他化脓菌所致者多可找到原发病灶
●脑脊液均呈细菌性脑膜炎改变，取涂片染色或培养可发现细菌
Treatment
●乙脑病情重，变化快，高热、抽搐、呼吸衰竭是本病的三个重要症状，可互相因果，形
成恶性循环
●因此必须及时发现，抓住主要矛盾
●病室应安静，对病人要尽量避免不必要的刺激
●注意口腔及皮肤的清洁，防止发生褥疮
●注意精神、意识、体温、呼吸、脉搏、血压以及瞳孔的变化
●给足够的营养及维生素
Symptomatic treatment
1．降温
●使室温控制在30℃以下，可采用室内放冰块、电风扇、空调等
●物理降温可用30%酒精擦浴，在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋；也可用降温床或冷褥●消炎痛12.5-25mg，每4-6小时一次
●也可用牛黄清心丸、柴胡注射液等中药
●亦可取亚冬眠疗法，氯丙嗪及异丙嗪各0.5-1mg/kg/次，im，每4-6小时一次
2.抗惊厥或抽搐
（1）多数抽搐者，降温后即可止惊
（2）呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，应及时吸痰、保持呼吸道通畅
（3）脑水肿或脑疝-脱水(20%甘露醇1-1.5g/kg静脉注射或快速静滴)必要时气管切开
（4）脑实质炎--抽风（高热、惊厥）
●中药、新针治疗
●给予镇静剂或亚冬眠疗法
●频繁者可同时用氢考
（5）低血钙引起的抽搐应及时补充钙剂
（6）脑性低血钠：3%盐水滴注
镇静剂应用原则
（1）宜早用，在有抽搐先兆、高热、烦燥，惊
厥及肌张力增加时，即与应用
（2）肌肉松弛后即停
（3）掌握剂量，注意给药时间
镇静剂的剂量
（1）安定成人10-20mg/次，小儿0.1-0.3mg/kg/次，肌注，必要时静脉缓注，但不超过10mg （2）水合氯醛成人1.5-2g/次，小儿50mg/kg/次（每次不大于1g）,鼻饲或保留灌肠给药剂量
（3）异戊巴比妥钠（阿米妥钠）成人0.2-0.5g/次，小儿5-10mg/kg/次，稀释后静脉缓注
（1ml/min），惊厥缓解即停注，注意观察呼吸，如减慢则立即停止注射
（4）苯妥英钠：成人0.1g，每6-8小时肌注一次，有积蓄作用，不宜长时间应用
（5）苯巴比妥钠、副醛、冬非合剂等可酌情选用
呼吸衰竭的治疗
（1）保持呼吸道畅通定时翻身拍背、吸痰、给予雾化吸入以稀释分泌物
（2）给氧一般用鼻导管低流量给氧
（3）气管切开凡有昏迷、反复抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致发绀，肺部呼吸音减弱或消失，反复吸痰无效者，应及早气管切开
呼吸兴奋剂
●在自主呼吸未完全停止时使用效较佳
●可用洛贝林、可拉明、利他林等
血管扩张剂：
●东莨菪碱、山莨菪碱有一定效果
●前者成人0.3-0.5mg/次，小儿0.02-0 . 3mg/kg/次，稀释后静注，20-30分钟1次
●后者成人20mg/次，小儿0.5-1mg/kg/次，稀释后静注，15-30分钟1次
脱水剂
●脑水肿所致颅内高压是乙脑常见的征象，亦为昏迷、抽搐及中枢性呼吸衰竭的原因，并
可形成脑疝，故应及时处理
●20%甘露醇或25%山梨醇，1-2g/kg次，15-30分钟推完，每4-6小时一次
●有脑疝者可用2-3g/kg
●应用脱水疗法注意水、电解质平衡
（7）必要时应用人工呼吸机
恢复期及后遗症的处理
（1）药物治疗
①28.75%谷氨酸钠注射液、谷氨酸片、烟酸等促进血管神经功能恢复
②兴奋不安者可用安定、利眠宁或氯丙嗪
③有震颤或肌张力高者，可用安坦，东莨菪碱或左旋多巴，亦可使用盐酸金刚烷胺
④肌张力低者，可用新斯的明
（2）新针疗法
①神志不清、抽搐、燥动不安者取穴大椎、安眠、人中、合谷、足三里
②上肢瘫痪者取穴安眠、曲池透少海，合谷透劳宫；下肢瘫痪者取穴大椎、环跳、阳陵泉透阴陵泉
③失语取穴大椎、哑门、增音
④震颤取穴大椎、手三里、间使、合谷、阳陵泉
（3）超声波疗法应用超声波机，每天治疗15-20分钟，双侧交替，疗程2周，休息3天，可反复数疗程，据报道亦有一定疗效
（4）功能锻炼
Prevention
●控制传染源
●切断传染途径
●保护易感人群
地鼠肾细胞灭活疫苗：注射
接种后抗体阳转率85%-100%
保护率达85%-98%
灭蚊
●三带喙库蚊是一种野生蚊种，主要孳生于稻田和其它浅地面积水中
●成蚊活动范围较广，在野外栖息，偏嗜畜血
●灭蚊时应根据三带喙库蚊的生态学特点采取相应的措施
●结合农业生产，可采取稻田养鱼或洒药等措施，重点控制稻田蚊虫孽生
●在畜圈内喷洒杀虫剂等
人群免疫目前国际上主要使用的乙脑疫苗有两种:
日本的鼠脑提纯灭活疫苗
●中国的地鼠肾细胞灭活疫苗
减毒活疫苗我国正在试用中
●该疫苗系选用60年代SA14株经地鼠肾细胞连续传代，紫外线照射等措施后获得的三
个减毒活疫苗株，远较国外的减毒株毒力低
●而免疫原性好，免疫有效率95%以上，安全系数高
●疫苗注射的对象主要
为流行区>6个月<10岁儿童
●在流行前1个月开始
●首次皮下注射
●间隔7-10天复种1次
●以后每年加强注射一次
●预防接种后2-3周体内产生保护性抗体，一般能维持4-6个月
监测
●媒介蚊的强度和出现早晚
定期（7-9月）、定地点（牲畜棚特别是猪圈）、定时间（黄昏7-8点蚊子吸血高峰）、定量捕捉蚊子（三带喙库蚊）
●猪抗体的监测
猪群抗体阳性率调查及猪抗体50%阳转日出现时间（提前或后延）在一定程度上反映三带喙库蚊的强度和出现早晚
人群抗体水平的监测：
隐性感染高的地区，人群血凝抑制抗体阳性率达78%，乙脑的发病率就低，仅为2.6/10万
而隐性感染低的地区，血凝抑制抗体阳性率仅为10%，则乙脑的发病率高达38.3/10万●气象因素
特别是气温和雨量很重要，气温高不仅有利于蚊虫的孳生，而且能提高病毒在蚊体内的毒力和数量。

晴天和雨天交替最有利于蚊虫的孳生
流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis
●流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种化脓性脑膜炎
●主要经呼吸道传播,多见于冬春季
●其主要临床表现包括高热、头痛、频繁呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克
及脑实质损害
●脑脊液呈化脓性改变
●60%～70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占1%
●感染后终生免疫
流行特征:全年发病，以冬春为主，3～4月为高峰
临床表现
●潜伏期1 ～10日，一般2 ～3日
●由于起病急、进展快、临床分期常难以划分
●普通型为主,占流脑病人的90%
普通型
上呼吸道感染期
①大多无症状、部分可有：低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多
②容易误诊
③鼻咽拭子培养阳性
败血症期
①感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠
②皮疹( 70%）皮肤黏膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一
脑膜炎期
①多与败血症期症状同时出现，持续2 ～5天
②发热、感染中毒症状
③中枢神经系统症状:
④颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐
⑤脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性
✧是临床上常见的体征
✧为出血性脑血管病血液流入到蛛网膜下腔，或炎症刺激了脊髓神经根，由其支配的相应
肌群，所出现的一种防御反应性肌痉挛现象
✧主要表现为颈强直、克尼格氏征阳性等
⑥脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍
恢复期
①体温下降
②瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合
③颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转
暴发型
多见于儿童，起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡
●败血症休克型
①严重毒血症
②大片坏死性紫癜
③顽固性休克
④弥漫性血管内凝血（DIC）
⑤脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常
⑥血培养阳性
●脑膜脑炎型
①脑实质损害严重：昏迷
②脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝
③呼吸衰竭
④局限性神经系统定位体征
●混合型
①严重全身毒血症症状
②顽固性休克、大片瘀斑
③脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝
④预后极其严重
轻型与不典型流脑
●轻型流脑仅有瘀点瘀斑
●儿童流脑不典型
●老年流脑上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高，WBC
可不高
慢性败血症型
●少见，多为成人
●病程迁延
●以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征
●血培养可阳性
诊断依据
●流行病学史: 冬春季节，儿童多见
●临床特征:
●实验室检查
①血象: 白细胞(10 ～20)×109，中性占80% ～90%
②CSF: 呈化脓性改变(外观混浊或脓样，压力＞200mmH2O；白细胞＞1×109，蛋白↑↑，糖和氯化物↓)
③细菌学检查: 瘀点或CSF涂片革兰染色
检查细菌(重要性)
血或CSF细菌培养(确诊方法)
④抗原抗体检查: 特异性抗原抗体检测
⑤核酸检测: 用PCR方法
常见中枢神经系统感染的鉴别诊断
疾病名称流行病
史
临床特征CSF检查
外观WBC 病原体压力蛋白质糖氯化物
流脑冬春季皮肤瘀点脓样>数千脑膜炎双
球菌↑↑↑↑↑↓
↓
↓
其他化脑无季节原发病灶脓样似流脑其他化脓
细菌
↑↑↑↑↑↓
↓
↓
结脑无季节、
结核病
史缓起，有
结核中毒
症状
微混，
有薄膜
数十或
数百
结核杆菌↑↑↑↑↓↓↓↓
乙脑夏秋季脑实质损
害为主清亮或
微混
似结脑特异性
IgM(+)
↑↑正
常
正常
治疗(普通型)
●一般治疗
①按呼吸道传染病隔离
②强调早期诊断，及时发现病情变化
③做好护理，预防并发症
④保证足够的液体量及电解质
●对症治疗
高热：物理降温及退热药
颅高压：脱水降颅压
20％甘露醇1 ～2g/(kg·次)
儿童0.25g/(kg·次)
每4 ～6小时1次
●病原治疗
首选青霉素:高度敏感，杀菌药物，炎症时
仅透过10% ～30%，需大剂量
成人:每日20万U/(kg·日)
儿童: 20～40万U/(Kg·日)
连续5～7天
尤适于败血症患者
氯霉素:
抑菌剂，具良好抗菌活性，易透
过血脑脊液屏障（为血药浓度的30% ～50%）
成人: 2 ～3 g/d，儿童: 50mg/(kg·d)
分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服
疗程5～7days
不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！用药时应密切观察氯霉素不良反应磺胺嘧啶（SD) + TMP
成人: 首次分别为1.6g及0.2g，以后每日2次,每次分别为1.2g及0.15g
儿童: 每日分别为76mg ～100mg/kg及5 ～10mg/kg
复方新诺明（SMZ+TMP）
剂量同上
头胞菌素: 杀菌剂，易透过血脑屏障，不良反应小
头胞噻肟或头胞曲松:
成人: 2g/d，儿童: 50 ～100mg/(kg·d)头胞噻肟q6h，头胞曲松q12h
缺点：价格昂贵
适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺药的病人
治疗(暴发型流脑－败血症休克型)
尽早抗菌药物治疗: 青霉素首选
抗休克治疗：扩容纠酸，血管活性药物（654-2，
0.3 ～0.5mg/(kg·次)，可1.0 mg/(kg·次)
10 ～15分钟一次，多巴胺）
肾上腺皮质激素: 重症短期使用3天以内
抗DIC治疗:（出血明显、血小板减少）肝素每次0.5 ～1mg/kg，4 ～6小时重复一次 保护重要脏器
治疗(暴发型流脑－脑膜脑炎型)
尽早抗菌治疗:（青霉素、磺胺、三代头孢等）
减轻脑水肿，防止脑疝：及时脱水降颅压; 20%甘露醇和50%GS
肾上腺皮质激素:（重症短期使用DXM）10 ～20mg/(kg·d)，儿童0.2 ～0.5 mg/(kg·d)，iv 呼吸衰竭: 吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂
高热及惊厥: 物理降温与药物降温，及早使用镇静剂
预防
隔离治疗病人
搞好环境卫生，保持室内空气流通
疫苗接种脑膜炎球菌A群多糖菌苗
药物预防：对密切接触者
SMZco 2g/d,儿童50 ～100mg/(kg·d)×3天。