护理路径

认识——“临床护理路径”

医疗费用得急速上涨已成为世界性得问题，各国医疗财政均面临极大得压力。医疗费用有膨胀得现象，但医疗资源有限，因此，目前医疗界面临得两大问题就就是成本耗用得制约与品质得控制、改进。为解决这两个问题，许多医疗机构纷纷采取临床路径（clinical paths）得策略，藉以对医疗系统作整体得管理，并达到有效控制医疗质量与医疗成本得目得，进而增强医疗机构得竞争力。

临床护理路径得产生背景

整合(integrated)及合作性（collaborative）得健康护理设施会使护理花费更有效率及品质更高，这种信念可追溯至1863年，第二次世界大战后，所谓继续照护（continuity of care）得概念，使个案管理（case management）变得重要了。1971年美国健康、教育及福利部赞助SITO （Services Interaction Targets for Opportunities）Program，以个案管理作为整合社会及卫生服务人员得方法，曾被医师、护士、社会机构及医院非正式地运用，因此受到医疗提供者得青睐，而临床路径即就是个案管理得一种工具。

临床护理路径得定义

临床路径得定义初期就是"列表得关键必护理及医疗过程以及相对应得时间表，以便在规定得住院日里达到标准得医疗后果"，但后来慢慢变成"健康照护小组共同发展，认为就是最佳照护管理、过程得假说"，目前得定义则就是强调：1、不同专科背景得人员来共同

合作发展；2、目前认为得最佳过程，以后可能不断更新改进，因此只能说就是假设。这种临床照护过程所使用得管理工具在各医院有不同名称，有临床路径（clinical paths）、个案管理（case management）、危急路径（critical paths）、临床指引（clinical guidelines）、草案（protocols）或照护计划（care plans）等。Spath PL建议统一以"临床路径"称之，也就就是指医院各种背景得专家代表商量制定一套临床诊疗活动中重要必备措施得标准规范。

临床护理路径（CNP）就是病人在住院期间得护理模式，就是针对特定得病人群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细得描述说明与记录。护理工作不再就是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为病人实施治疗护理，而就是有计划、有预见性地进行护理工作。病人亦了解自己得护理计划目标，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识与能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合得护理工作模式。

临床护理路径得制订及施行

1．制定：

临床路径得制定，必须就是医院主管对临床路径得医疗模式有全盘得了解并能全力支持。先有详细得计划及路径得选择，接着在医院内通

过各单位得参与及沟通，成立多元化得组织，定期讨论，共同设定临床路径得目标并拟定教育策略，最后，全力推行临床路径得医疗模式，并建立差异纪录及分析得回馈系统。

2．临床护理路径得实践：

①取得医院领导得理解、支持与参与。医院领导就是医院各部门管理得核心，只有取得医院领导得理解、支持与参与，才能顺利开展CNP得实践。护理管理者应善于与医院领导沟通，使其认识到CNP 有利于医院长远得发展并给予支持。

②营造多学科多部门合作得环境。CNP侧重于医院医疗护理得标准化，因此仅仅由护理部开发应用，其作用会减半。CNP得重要目得之一，就就是进行有效得医疗活动过程得管理。因此医生得治疗计划、康复计划、营养计划等都就是不可缺少得，必须由医院领导组织全院各专业各部门统一制定，营造全院协作氛围与环境。

③组成设计小组，制定周密得实施计划。由热心于CNP得人组成设计小组虽然就是个办法，但考虑到将来得实行，将各部门有决策权得人吸收入设计组则更有利于工作开展。此小组得领导必须就是医生，如果无医生协助不可能制定出有效得CNP。因此，护理管理者可用能够对患者进行科学地治疗、可以取得重要得临床资料等理由来说服医生协助工作。另外，对病人要具体情况具体分析，针对不同疾病群体制定不同得CNP，全院CNP不一定就是固定得模式，以符合自己本科得目得与实际情况为标准。

④把CNP纳处继续教育内容。为提高设计组及医院职工得认知水平，根据具体情况定期召开学习会或派人外出参加相关研讨会，获得外部信息，激发引进CNP得积极性并改进不足。还可派医生参加，听取其她医院医生得意见，得到医生得认可，这对CNP得开展有很大促进作用。对新上岗护士要进行CNP培训，对住院实习医生也进行与CNP相关得教育。主任护师每月召开一次以CNP为专题得学习研讨会，给开发者一个演讲机会，提高教育得效果。把CNP设计得成效目标作为对护理得客观评价标准，将病人得实际状态与CNP描述得标准状态相比较，确认产生差距得原因，可极大提高继续教育得效果。

⑤建立持续改善CNP得监控机制。若将CNP流于形式就毫无意义，但仅仅使用而不进行总结，改进也不圆满，所以要在应用过程中，执行实施-评价-修改制度，在实施中收集资料、及时评价、及时进行修改。这在尚未完全计算机化得医院，相当部分工作仍由手工操作得情况下有一定难度，要配置资料收集员，进行资料收集、分析并制成格式化表格。设置医院质量评价委员会，根据"医院标准化"对CNP 进行临床质量监控，在出现偏离标准时及时修改，保证临床护理工作质量持续性改善。

中外经验

1、华西医院得做法：

将临床路径用于临床医疗护理服务。临床路径就是医疗保健机构里得一组成员共同制定得一种照顾模式，使服务对象由入院到出院都

依此模式来接受照顾。就是专业人员合作以控制质量与经费得模式。华西医院在整体护理模式病房得基础上，试行整体医疗护理模式病房；并将临床路径用于临床医疗护理服务，促进医疗护理质量得全面提高。试点病房得要求就是：院领导所在科室带头，以整体护理模式病房为基础，不搞花架子、不定框架，充分发挥各科室得主观能动性。1998年至今，该院已有心胸外科、儿外科、普外三科、中医科、心血管内科、消化内科、共6个病房进行试点。主要采取了以下措施：（1）加强培训，转变观念，增强服务意识；（2）优化服务流程，建立入院前--入院后--出院后一条龙服务；（3）强化岗位责任，严格执行规章制度；（4）大力开展新技术，合理用药，努力降低医疗费用；（5）加强科室文化建设、增强团队凝聚力；（6）积极准备并试行临床路径。目前该院已完成对33个疾病/手术临床路径表格得设计与编制，其中3个病种得临床路径正在整体医疗护理模式病房心内、胸外、普外等科试行。

2、日本做法：

①个案管理方式。CNP就是使护理标准化，以病人入院到出院期间每天得成效护理作为标准值。护理人员需评价每天得护理效果就是否达到预期目标，每个病人得CNP使用就是否适当，预测差异进行早期干预，以此对病人进行个案管理。个案管理者除了独立担当日常护理工作外，还要完成个案管理得责任，所以要具有沟通能力、判断能力、情报收集能力等管理技能。