王吉善解读办法三级医院标准

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•中止评审
•第四十七条医院在评审过程中有下列情形之一 •的，应中止评审： • （一）有群众来信、来访反映医院重大违法、 •违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间 •无法调查核实的； • （二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响 •评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；
•（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。
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织检查评价结果及整改情况； 的其他内容。
••（五）省级卫生行政部门规定的
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其他内容和项目
•医院书
•现场
•面评价
•评价
•第二十四条 •医院周期性评审包括对医院的书
•面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会
••评价等方面的医综疗信合息评审。 •社会
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统计评价
•评价
• •（一）各年度出院患者病案首页
• 等诊疗信息； • •（二）医院运行、患者安全、医 • 疗质量及合理用药等监测指标； • •（三）利用疾病诊断相关分组 • （DRGs）等方法评价医院绩效； • •（四）省级卫生行政部门规定的 • 其他内容和项目。
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•新标准的特点与思路
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•试图探索新指标新体系新方法新理念
•☆探索更为科学的指标和标准体系 •☆探索改进现场的检查与评价方法 •☆探索建立动态的质量与信息监测 •☆探索持续改进的管理方法与理念
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•新标准涵盖的内容与特点
•☆符合医改政策与医改的总体目标； •☆涵盖了近几年来的法律办法规范； •☆有强大的国际安全质量运动背景； •☆采用了国际公认的医院评价标准； •☆以病人为中心以安全质量为主线； •☆使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。
••（一）地方政府开展的医疗机
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构行风评议结果；
源自文库
••（二）卫生行政部门开展或者
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委托第三方社会调查机构开展
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的患者满意度调查结果；
••（三）省级卫生行政部门规定
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的其他内容和项目。
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•第五章 •评审结论 •第三十四条 •各级医院评审结论分为甲等 •、乙等、不合格。 •第三十五条 •甲等、乙等医院，由省级卫 •生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书 •及标识。 • 等级证书的有效期与评审周期相同。等级 •证书有效期满后，医院不得继续使用该等级 •证书。医院的等级标识必须与等级证书相符 •。
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•第五条 •各级各类医院评审标准由卫 •生部统一制订。 • 省级卫生行政部门可根据本辖区医疗 •卫生工作重点、医院管理实际，结合本 •地特点，遵循“内容只增不减，标准只 •升不降”的原则，适当调整标准并报卫 •生部备案。
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•第十五条 •医院评审周期为4年。
• 第十六条 卫生行政部门应当按年度制订评
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•第四章 医疗质量安全管理与持续改进
•4.3.2 （二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规
•定•一，分、级医疗分质类管理量、管监理组督织评价和档案管理制度，临床应用新技术按照 •规•定二报、批医。疗质量管理与持续改进 ••4三.5.8、医八（）疗对技提术供管新生理儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室 ••建四设、与临管理床路指南径（试和行单）病种》质的要求量，管建理与立持符合规续范改的进新生儿病室。 •五、住院诊疗管理与持续改进 ••4六.8.1、（手一术）重治症疗医管学理科与室布持局续、改设进备设施、专业人员设置及医院感 ••染七控、制麻符合醉管《重理症医与学持科续改建进设与管理指南（试行）》的基本要求。 ••4八.8.、3重（症三医）有学分管级理查与房持制续度与改执进行程序，对医师与护士实行资格、 •••••技 重与九十术症持、能疑主•（感力难持准患医染与入者管性负管实责理疾理施。病，多4管.达学9.1到 科理《联与重合持症查续染医房改病学制防科度进治医，法护患》人者及员诊相基疗关本活法技动律能由、要主法求治规》及、，以规对上章和规 •承担本、4.8单.4位（和四复）设治备疗、区药域品内配与置持达续到《病重预症防医工学作科，基设本立设疾备病》预的防要控求制，专职十 ••十门二及医完院好疼备用感状痛态染，治医疗护委人员员理能会够与熟练持、续正健确全使进用规各章种制抢度救并设组备织，实熟施，规 ••十处理三措、施精。神预科防和疾控病制的传管染理病的与传持播续和改医进源性能感，染定。期.。评。价。对。紧。急。事练掌握心
•（一）医院评审申请书； •（二）医院自评报告； •（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、 •指导结果及整改情况； •（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映 •医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； • （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。
•医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个 •月的自评工作。
•件处理的反应性。
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•第四章 医疗质量安全管理与持续改进
••四十、五•药、室十事临，•（和床应药检三当物验）符使管医用理合院管与卫根理持生据与续部医持改《续进疗医改煎资院进药源4情.中10况.药3 房
设置中药房 基本标准》、《医
•十六、•病构理中管续药理药煎室规改管范进理与疗等持机的》要（求。医4师.1、4.5药五师）士、按护照《抗菌药物临床
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•三级综合医院细则条款设置
➢ 标准共设置7章73节378条标准与监测指 •标
➢ 第1-6章共67节342条636款标准，其中 •设立“核心条目”共48条 ，用“★” •表达；
➢ 第7章共6节36条监测指标。
•卫生部医管司
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•第一章至第六章各章节的条款分布
章
节条
款
第一章 坚持医院公益性
6 31
33
王吉善解读办法三级医 院标准
2020年6月2日星期二
•卫生部医管司已出台10类医院评审标准
•《三级综合医院评审标准（2011年版）》 •《三级儿童医院评审标准（2011年版）》 •《三级眼科医院评审标准（2011年版）》 •《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）》 •《三级妇产医院评审标准（2011年版）》 •《三级心血管病医院评审标准（2011年版）》 •《三级精神病医院评审标准（2011年版）》 •《三级传染病医院评审标准（2011年版）》 •《三级口腔医院评审标准（2011年版）》 •《二级综合医院评审标准（2012年版）》
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•设计思路与方法
•☆新的标准在设计思路上是按照基本标准；核 •心标准；与优质标准，程螺旋式递进关系。 •☆在使用标准与评价方法上 采用审核自查报 •告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周 •期性评价及专项检查相结合的方法。 •☆在管理的理念上采纳PDCA循环的理论，坚持 •质量的持续改进。
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•应用PDCA的循环的理论评价结果
••《程序二医、、步确院骤立管在特理殊情评况价下医指务人南员之2间0有0效8版沟通》的
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手 •术部位及术式发生错误-核心标准1
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本 •要求
•3.4.1、五特按殊照药《物医的务管人理员手，卫提生高规用范药》安，全正配确置有效、便 •捷的六手、卫临生设床备和“危设急施值，”为报执告行制手度卫生提供必需的保障与 •••有效的监管七九措、、施防妥。范善与 处减 理少 医患 疗者 安跌 全倒 （、 不良坠）床事等件意外-核事心标件准发1 生 • 十、患者参与医疗安全
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••（一）评审申请材料； •（一）医院基本标准符合情况；
••（二）不定期重点评价结果及整 •（二）医院评审标准符合情况；
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改情况报告；
••（三）接受省级以上卫生行政部
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门组织的专科评价、技术评估等
•
的评价结果；
••（四）接受地市级以上卫生行政
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部门设立的医疗质量评价控制组 •（五）省级卫生行政部门规定
• 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制， •或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自 •行决定即可开展的项目。
•卫生部医管司
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•结果表达
•Ａ-优秀 •Ｂ-良好 •Ｃ-合格 •Ｄ-不合格 •Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任
•务未批准的项目，或同意不设置的项目。
•卫生部医管司
第二章 医院服务
8 33
38
第三章 患者安全
10 25
26
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30
53
第六章 医院管理
11 60
107
合计
67 342 636
核心条款（★）
4 5 4 27 2 6 48
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•学习把握
•《医院评审暂行办法》
•中的基本要求
•审计划，并报上级卫生行政部门备案。
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评审计划包括：
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（一）本年度参加评审的医院名册；
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（二）本年度评审工作的时间安排；
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（三）年度评审重点和组织实施方案；
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（四）省级卫生行政部门规定的其他内
•容。
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• 第十七条 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审 •权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：
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•终止评审
•第四十八条医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止 •评审，直接判定评审结论为不合格： •（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案 •资料等弄虚作假行为的； •（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪 •行为，并提供明确线索，已经查实的； •（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； •（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的； •（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。
•卫生部医管司
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•关 注
•政策规范的落实
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•第一章 坚持医院公益性
•一1.2.5医按院照《设国置家、基功本药能物和临任床务应用符指合南区》域、《卫国生家规基本 •药•划物和处方医集》疗及机构医设疗构机药置划规的品使管用理定和位要有定关规求 ，规范医
•1.•3处.3方（二行三、为），科确保学根规据范《优的中基医物本院得药到内华民部人共管和先理合国机理传制使 师 •和《三突、发承公担共公卫立生医事院件与应基急层条医例疗》等机相构关对法口律协作》 •••等1定•.3。政.、7四府（应务指七急令，）管性完根理成据任-核医《务心院统核标基计心准本法标1运》准行及法状卫况生、行医政疗部现技门术规报、告诊、疗 •五息、和临临床医用药学监教测育信息等相关数据报送工作，数 •据真六实、可靠科。研及其成果
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•违规处理
• 第四十九条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的， •卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收 •回证书和标识： •（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在 •重大缺陷的； •（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的； •（三）拒不配合评审工作的； •（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支 •援任务的； •（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的； •（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。
•设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投
••诉六人。、患者的合法权益-核心标准1
•七、 投诉 管理 •2.8.5 （五）执行《 无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011年起全国医疗 ••卫八生系、统就全面诊禁烟环的境决定管》。理
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•第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者的身份-核心标准1
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•第二章 医院服务
•一、预约诊疗服务
•二、门诊流程管理 •
2.3.1（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医
•务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基
••本三要求、。急诊管理-核心标准1
•四、住院、转诊、转科服务流程管理 •五、基本医疗保障服务管理 •2.7.1（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，
•促进医院持续改进的进程
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•标准细则类别与要求
•一、基本标准项目 •适用于所有三级综合医院
•二、核心标准项目 • 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、 •最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 •到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标 •准，列为“核心（★）标准”。 •三、可选标准项目
•指 导十原七则、》医等学要影像求管，理合与理持使续用改药进品，并有监督机制。
••••••八九二南应2医需4、、十》监要疗••医一4十和督机，相.二1院、4《考（构能十（感血.6国评一临够、染液一六家机介）床提管净））入基小临理化供病诊医实与管本时床疗理师验持理药急检管科•续与、室物诊制理验设改持药管处检。部理置进续师与方验门办改4、持按.集服设1法进布续5照》务置.并1改局进《，。有》、国优4，设.家1先6服备基.合1务设本理项施药使目、符物用满布合临基足局《床本临、病应药床设理用物诊备科指，疗设施符