后循环卒中

鉴别
• 周围前庭功能障碍 • 基底动脉型偏头痛 • 急性脑出血、脑肿瘤 • 中毒、代谢紊乱 • PRES • 神经炎症
• 自身免疫：Becht病、MFS • 病毒：Whipple病、病毒感染（EB或西尼罗河病毒） • 细菌（李斯特菌） • 真菌感染后的脉管炎
神经白塞病
• 颅内弥漫性中、小血管炎性改变 • 多见于青壮年 • 反复口腔，生殖器溃疡-眼葡萄膜炎-皮肤
结节性红斑 • 多系统（可累及周围神经、脊髓、颅神
经、脑膜等） • 中枢MR最常见于中脑-间脑交界处，次
见于脑桥-延髓区 • 易复发 • 糖皮质激素、免疫抑制剂
Bicker-staff脑干脑炎-MFS-抗GQ1b综合征
• 任何年龄发病、儿童青壮年多 • 共性：前驱感染、多颅神经麻痹、抗GQ1b抗体、脑干异常信号、脑脊液细胞-蛋
常见症状
• 运动缺失症状（乏力，笨拙，或不同组合的肢体瘫痪） • 交叉症状，同侧颅神经功能受损伴对侧肢体瘫痪和感觉障碍，这是后循环缺血性卒中的特
征性表现 • 感觉缺失症状（感觉麻木，包括不同肢体组合的感觉缺失或异常，有时四肢甚至头面部均
出现感觉障碍） • 同向偏盲——两眼同侧半(左侧或右侧)视野同向性视野缺失 • 共济失调，姿势、步态不稳 • 眩晕，伴或不伴恶心呕吐 • 眼肌麻痹引起的复视 • 吞咽困难或构音障碍 • 单纯的意识障碍并非典型的卒中症状，但双侧丘脑或脑干受损时可出现
底动脉尖综合征）-心源性和动脉源性拴塞
罕见病因
• 颅外椎动脉壁剥离:通常无痛 • 动脉炎 • 椎基底动脉延长扩张症（Fabry）
椎动脉夹层
• 后循环梗死+后颈部疼痛+SAH • MRI：壁内血肿
椎动脉夹层
• DSA：“双腔征”“线样征”“鼠尾征”“串珠征”
椎基底动脉延长扩张
• 后循环卒中+脑干/脑神经受压+梗阻性脑积水+破裂出血
取栓，可在静脉溶栓基础上进行；或者按照当地伦理委员会批准的随机对照血 管内治疗试验进行（Ⅱa类推荐，B级证据）
急性期管理-脑疝
• 大范围的小脑梗塞，伴颅内压增高或脑积水引起的意识水平下降， 神经外科治疗可能是救命的治疗手段
基底动脉闭塞-预后
• 死亡率45%-86%之间 • 预后
• 栓塞 • 成功再通 • NIHSS评分 • 房颤
后循环梗塞的诊治
姚恺
特点
• 通常占缺血性脑卒中的20—25% • 相对较难诊断（难以在溶栓治疗时间窗内对患者及时进行评估并实施溶栓治
疗） • 治疗效果往往不佳 • 迟诊或误诊均可能导致严重后果
解剖
发病机制
发病机制
发病机制
根据供血区域对后循环进行区域划分有助于预测发病机制 • 延髓外侧（近段供血区域）-动脉粥样硬化性ICVA • 桥脑梗死（中段供血区域）-基底动脉以及深穿支病变 • 孤立性丘脑梗死（远段供血区域）-深穿支病变 • 包括丘脑和PCA供血区域在内的远段供血区（单纯的大脑后动脉梗死以及基
辅助检查-MRA
• 血管：ICVA、BA、PCA近端 • 敏感性：显示在ICVA与ECVA的狭窄容易被掩盖 • 过分夸血管狭窄的严重程度 • 可发现椎动脉夹层 • 与TCD、ECVA超声相互补充
辅助检查-DSA
• 金标准
MR-DWI假阴性
• 有研究提示，后循环梗死DWI假阴性率为19%
• 机制：脑组织灌注量低于可导致临床症状的电活动抑制阈值，且高于梗死的能量衰竭 阈值（ 15-20ml/100mg ）
• 血管内治疗 • 动脉溶栓与静脉溶栓疗效差异不显著
• 时间窗可能上调至24小时 • 后循环梗塞半暗带脑组织抗缺血能力强 • 脑干的白质成分比例高
急性期管理-血管开通（BAO）
急性期管理-血管开通
机械开通血管再通率明显高于静脉溶栓组，两组预后和出血率差别不显著
急性期管理-血管开通（BAO）
急性期管理-血管开通
• 意识障碍 • 眼球垂直运动障碍 • 神经心理障碍
患者，男，44岁。主因“突发意识障碍2d” 查体：昏睡，双眼上视位
意Байду номын сангаас障碍
• 基底动脉尖综合征
• 意识障碍 • 眼球运动障碍（垂直性运动障
碍、中脑性斜视、核间性眼肌 麻痹） • 神经心理障碍 • 偏盲或全盲 • 眩晕、共济失调 • 瞳孔改变（扩大或缩小）
• 有研究48h内假阴性率为5.8% • 早期DWI假阴性脑梗死在后循环的发生率远高于前循环。 • 低分辨率磁共振 • NIHSS评分<4分有相关性 • 女性 • 早期脑梗死DWI假阴性者溶栓后24小时内功能改善更明显 • 脑白质疏松的脑梗死患者更容易出现DWI假阴性。
急性期管理-血管开通
• tPA静脉溶栓 • 时间延迟（容易误诊或迟诊） • 后循环溶栓更容易引起出血、过敏反应和血管性水肿
后循环卒中-进展性卒中
• 栓子机制引起 • 末梢梗塞的卒中 • 基底动脉闭塞疾病
预后
谢谢！
患者女，64岁，因“言语含糊、头晕、耳鸣7天，意识模糊2天”入院
卒中变色龙
• 看上去像其他疾病,但实际上是一种卒中综合征
• 孤立性眩晕:中枢性眩晕 • 意识障碍或精神错乱（双侧丘脑、枕叶） • 肢体不自主运动
孤立性眩晕
• 少见，占眩晕患者1%-2% • 小脑近中线部位（PICA分
布区）或延髓脑桥交界近 前庭神经核的部位多见 • 前庭中枢（岛叶）
Group1 IV rTPA Group3 MT+-IVrTPA Favourable outcome:3-months MRS 0-2
不足： 1.大多数single-center 2.病例数少
急性期管理-血管开通
急性期管理-血管开通
• 动脉溶栓:目前缺乏证据 • 机械取栓
• 优先推荐支架取栓装置 • 前循环（颈内动脉；MCA-M1或M2）大血管闭塞性卒中6h内取栓获益明显 • 急性基底动脉闭塞缺少高质量RCT研究 • 急性基底动脉闭塞患者应行多模态影像（CT或MRI）检查，评估后可实施机械
孤立性眩晕
孤立性眩晕
• HINTS检查
• 头脉冲（head impulse test，HIT）-外周 • 凝视诱发眼震（gaze-evoked nystagmus，GEN）-中枢 • 眼偏斜反应（ocular tilt reaction，OTR）-中枢
意识障碍
• 双侧腹内侧丘脑梗死（Percheron动脉闭塞）
• 双侧脑桥梗死（八个半综合征、十五个半综合征） • 一个半综合征 • 单侧或双侧VII神经损害
• 双侧桥臂梗死 • 桥臂：AICA和PICA供血交界区，AICA为主 • 低灌注可能 • 眩晕、共济失调、耳鸣、周围性面瘫、偏身感觉障碍、Horner征 • 其他：球麻痹等
• 双侧大脑脚梗死
• 大脑脚主要由大脑后动脉、小脑上动脉及其分支供血 • 主要临床表现为闭锁综合征、四肢瘫、意识水平下降； • 预后都较差。
白分离 • 区别：长束征、意识障碍、腱反射 • 免疫治疗
辅助检查-超声波
• ECVA首选的无创检查 • 显示椎动脉全长的80%-90%
辅助检查-TCD（经颅多普勒超声）
• 可用于发现ICVA狭窄 • 与DSA比，敏感度可达80%，特异性可达80%-97% • 可能低估血管狭窄程度 • 发现狭窄血管内的栓子
经典脑干梗死综合征
少见脑干梗死综合征
• 延髓内侧综合征(dejerine综合征)：舌下神经交叉瘫
• 延髓前部合征( jackson综合征) • 同侧舌下神经瘫痪 • 对侧偏瘫 • 脊髓前动脉闭塞所致
• 双侧延髓内侧梗死
• 四肢瘫痪急性起病或进展性加重 • 双侧深感觉障碍 • 双侧舌下神经麻痹，延髓功能障碍 • 严重患者可以出现呼吸衰竭