查房产后出血的三级预警(最新课件)
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产次多，既往胎盘粘连史
广州市妇女儿童医疗中心
凝血功能障碍
原因
凝血功能障碍
病因
血液性疾病 肝脏疾病 产科DIC
高危因素
遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦伯氏疾病
重症肝炎
羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子 痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血的管理
预 防
广州市妇女儿童医疗中心
广州市妇女儿童医疗中心
DIC救治与血小板
➢输注的指征：<50×109/L ➢每500ml新鲜血分离出的血小板为1U ➢每单位血小板可提高计数 20~30×109/L ➢慢性DIC： <20~30×109/L才输注 ➢正常血小板计数
诊断 正常 轻度减少 中度减少 重度减少
广州市妇女儿童医疗中心
血小板计数 15~30X109/L 10~15×109/L 50~10×109/L
广州市妇女儿童医疗中心
DIC救治与新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原
➢含有新鲜血液中全部的凝血因子 ➢纤维蛋白原0.2%～0.4%，其它凝血因子0.7%～1% u/ml ➢可起到扩充血容量，补充凝血因子的作用 ➢应用指征：纤维蛋白原低或APTT或TT延长 ➢注意避免过度输注导致的循环衰竭
➢纤维蛋白原下降至1.5g/L ➢输注纤维蛋白原2g，可提高血纤维蛋白原1g/L
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血治疗---血容量补充
➢丢失---治疗的关键思路 ➢诊断血液的丢失成分 ➢诊断血液丢失的容量 ➢诊断血液丢失的速度
➢采用针对性的合适液体 （血液成分、电解质、热量、酸碱度）
广州市妇女儿童医疗中心
补充血容量可选择的液体种类 ➢ 足够的晶体溶液可以产生与胶体在血管内相同 容量效果
• 急性、突然的大量出血容易诊断 • 对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断 • 生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆）
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血治疗的时机
➢大于400ml----开始启动救治程序 ➢如何估计出血量----至关重要
广州市妇女儿童医疗中心
出血量的估计 ➢ 产后出血预防与治疗的基础
TOO LITTLE & TOO LATE
➢ Too Little: 出血估计量，宫缩剂，血液，凝血因子
➢ Too Late: 前列腺素、复苏、输血、决定手术、 呼叫上级医生、呼叫麻醉科医生
广州市妇女儿童医疗中心
抢救
产妇死亡
医疗纠纷
产后出血
切除子宫
输广血州市&妇女并儿童发医疗症中心
产后出血原因
宫缩乏力 70~90%
产后出血的三级预 警
流行病学
• WHO统计全世界 • 产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因
• 所致死亡率占死亡总数的28％ • 高于败血症（16.8％）妊娠期高血压疾病（13.4％），流产
（14.6％）
我国孕产妇死亡的首要原因------产后出血
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血导致死亡的主要原因
20
22G
38
20G
52
18G
98
16G
210
14G
广州市妇女儿童医疗中心
315
DIC救治与冷沉淀
• 每袋冷沉淀由200ml血浆制成 • 含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ 80～100u含纤维蛋白原250～
300mg • 1个单位增加100mg的纤维蛋白原
例如：一个DIC患者纤维蛋白原0.5g，应该补充多少冷沉淀使其 升至1.5g？
➢麦角新碱 ➢催产素受体激动剂 ➢前列腺素制剂：米索 欣母沛
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血的治疗----止血治疗
➢填塞(uterine packaging) ➢子宫动脉结扎(artery ligation) ➢B-Lynch子宫缝合 ➢子宫动脉栓塞(embolization) ➢产道损伤的缝合 ➢胎盘的处理 ➢DIC的处理
<50×109/L
凝血物质的补充
凝血物质单元
1000ml FFP 10u 冷沉淀 1袋血小板
➢当出血量超过血容量40%以上则凝血物质可因消耗而减少， 对任何宫缩剂效果差.
广州市妇女儿童医疗中心
血液输注
➢快：
麻醉科医生谢成林14日批评浸会医院当日延误输血。他指出，浸院指引为在10分钟内把血液送到 ，当日他们在要求输血的半小时后，方得到第一包血，“半小时没有血液到脑部，可以造成很严重的 损坏”。代表浸会医院的律师黄志远质疑，谢从未向院方要求输血，但谢反对。 。杨烽的主诊妇产科医生表示，杨出现植入性胎盘的罕见情况，致产子后流血不止。当日曾参剖腹 手术的麻醉科医生表示，院方当日在医生要求输血后半小时，方有血送到，较平日的10分钟为迟， 质疑院方延误输血。
➢晶体液 ➢血液 ➢血浆 ➢白蛋白 ➢人工代血浆
➢ 补充与胶体在血管内相同容量效果，需要3-4 倍的晶体溶液
➢ 绝大多数外科病人的细胞外液丧失大于血管内 液体的丢失
➢ 大量快速的晶体溶液>4-5L常常导致明显的组 织水肿
广州市妇女儿童医疗中心
补液针头口径与静脉补液速度
口径
补液速度(ml/min)
24G
一级预警
广州市妇女儿童医疗中心
二级预警
广州市妇女儿童医疗中心
三级预警
广州市妇女儿童医疗中心
பைடு நூலகம்
产后出血的诊断
• 产后出血诊断的确立----基本依靠估计 • 估计过多----过度诊断/重视(临床少见)
估计过少----漏诊/延误或失去抢救时机 (临床多见)
• 对失血量的正确测量和评估----非常重要 思想上要高度重视
软产道损伤 20%
胎盘因素 10%
广州市妇女儿童医疗中心
凝血功能障碍 1%
原因
子宫收缩异常
子宫收缩异常
病因
全身因素
药物
产程因素 产科并发症 羊膜腔内感染 子宫过度膨胀 子宫肌壁损伤 子宫发育异常
高危因素
产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等
过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等
急产、产程延长或滞产、试产失败等 子痫前期、妊娠贫血等 破膜时间长、发热等 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等 双子宫、双角子宫、残角子宫等
决定采取何种临床措施 ➢ 估计产后出血的方法（适宜技术）
目测、临床表现、休克指数 、快速Hb检测仪等
➢ 下降1g/L=失血量？ 全身血容量：Wt(kg)x70ml 下降1g/L= Wt(kg)x70ml/10
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产后出血的药物治疗---宫缩剂的使用
➢缩宫素：肌注或持续滴注，半衰期短 60U受体饱和 作用温和对子宫下段无效
广州市妇女儿童医疗中心
原因
产道损伤
产道损伤
病因
宫颈、阴道或会阴撕裂 剖宫产子宫切口延伸或撕裂 子宫破裂 子宫内翻
高危因素
急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕 等 胎位不正、胎头深陷
前次子宫手术史
产次多、子宫底部胎盘
广州市妇女儿童医疗中心
原因
胎盘因素
胎盘因素
病因
胎盘异常
胎盘胎膜残留
高危因素
多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、 胎盘早剥
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凝血功能障碍
原因
凝血功能障碍
病因
血液性疾病 肝脏疾病 产科DIC
高危因素
遗传性凝血功能疾病如血友病A、温韦伯氏疾病
重症肝炎
羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子 痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期
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产后出血的管理
预 防
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DIC救治与血小板
➢输注的指征：<50×109/L ➢每500ml新鲜血分离出的血小板为1U ➢每单位血小板可提高计数 20~30×109/L ➢慢性DIC： <20~30×109/L才输注 ➢正常血小板计数
诊断 正常 轻度减少 中度减少 重度减少
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血小板计数 15~30X109/L 10~15×109/L 50~10×109/L
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DIC救治与新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原
➢含有新鲜血液中全部的凝血因子 ➢纤维蛋白原0.2%～0.4%，其它凝血因子0.7%～1% u/ml ➢可起到扩充血容量，补充凝血因子的作用 ➢应用指征：纤维蛋白原低或APTT或TT延长 ➢注意避免过度输注导致的循环衰竭
➢纤维蛋白原下降至1.5g/L ➢输注纤维蛋白原2g，可提高血纤维蛋白原1g/L
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产后出血治疗---血容量补充
➢丢失---治疗的关键思路 ➢诊断血液的丢失成分 ➢诊断血液丢失的容量 ➢诊断血液丢失的速度
➢采用针对性的合适液体 （血液成分、电解质、热量、酸碱度）
广州市妇女儿童医疗中心
补充血容量可选择的液体种类 ➢ 足够的晶体溶液可以产生与胶体在血管内相同 容量效果
• 急性、突然的大量出血容易诊断 • 对缓慢、少量持续的阴道流血易延缓诊断 • 生殖道血肿易漏诊（最易与伤口疼痛混淆）
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血治疗的时机
➢大于400ml----开始启动救治程序 ➢如何估计出血量----至关重要
广州市妇女儿童医疗中心
出血量的估计 ➢ 产后出血预防与治疗的基础
TOO LITTLE & TOO LATE
➢ Too Little: 出血估计量，宫缩剂，血液，凝血因子
➢ Too Late: 前列腺素、复苏、输血、决定手术、 呼叫上级医生、呼叫麻醉科医生
广州市妇女儿童医疗中心
抢救
产妇死亡
医疗纠纷
产后出血
切除子宫
输广血州市&妇女并儿童发医疗症中心
产后出血原因
宫缩乏力 70~90%
产后出血的三级预 警
流行病学
• WHO统计全世界 • 产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因
• 所致死亡率占死亡总数的28％ • 高于败血症（16.8％）妊娠期高血压疾病（13.4％），流产
（14.6％）
我国孕产妇死亡的首要原因------产后出血
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产后出血导致死亡的主要原因
20
22G
38
20G
52
18G
98
16G
210
14G
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315
DIC救治与冷沉淀
• 每袋冷沉淀由200ml血浆制成 • 含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、ⅩⅢ 80～100u含纤维蛋白原250～
300mg • 1个单位增加100mg的纤维蛋白原
例如：一个DIC患者纤维蛋白原0.5g，应该补充多少冷沉淀使其 升至1.5g？
➢麦角新碱 ➢催产素受体激动剂 ➢前列腺素制剂：米索 欣母沛
广州市妇女儿童医疗中心
产后出血的治疗----止血治疗
➢填塞(uterine packaging) ➢子宫动脉结扎(artery ligation) ➢B-Lynch子宫缝合 ➢子宫动脉栓塞(embolization) ➢产道损伤的缝合 ➢胎盘的处理 ➢DIC的处理
<50×109/L
凝血物质的补充
凝血物质单元
1000ml FFP 10u 冷沉淀 1袋血小板
➢当出血量超过血容量40%以上则凝血物质可因消耗而减少， 对任何宫缩剂效果差.
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血液输注
➢快：
麻醉科医生谢成林14日批评浸会医院当日延误输血。他指出，浸院指引为在10分钟内把血液送到 ，当日他们在要求输血的半小时后，方得到第一包血，“半小时没有血液到脑部，可以造成很严重的 损坏”。代表浸会医院的律师黄志远质疑，谢从未向院方要求输血，但谢反对。 。杨烽的主诊妇产科医生表示，杨出现植入性胎盘的罕见情况，致产子后流血不止。当日曾参剖腹 手术的麻醉科医生表示，院方当日在医生要求输血后半小时，方有血送到，较平日的10分钟为迟， 质疑院方延误输血。
➢晶体液 ➢血液 ➢血浆 ➢白蛋白 ➢人工代血浆
➢ 补充与胶体在血管内相同容量效果，需要3-4 倍的晶体溶液
➢ 绝大多数外科病人的细胞外液丧失大于血管内 液体的丢失
➢ 大量快速的晶体溶液>4-5L常常导致明显的组 织水肿
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补液针头口径与静脉补液速度
口径
补液速度(ml/min)
24G
一级预警
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二级预警
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三级预警
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பைடு நூலகம்
产后出血的诊断
• 产后出血诊断的确立----基本依靠估计 • 估计过多----过度诊断/重视(临床少见)
估计过少----漏诊/延误或失去抢救时机 (临床多见)
• 对失血量的正确测量和评估----非常重要 思想上要高度重视
软产道损伤 20%
胎盘因素 10%
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凝血功能障碍 1%
原因
子宫收缩异常
子宫收缩异常
病因
全身因素
药物
产程因素 产科并发症 羊膜腔内感染 子宫过度膨胀 子宫肌壁损伤 子宫发育异常
高危因素
产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神紧张等
过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等
急产、产程延长或滞产、试产失败等 子痫前期、妊娠贫血等 破膜时间长、发热等 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等 双子宫、双角子宫、残角子宫等
决定采取何种临床措施 ➢ 估计产后出血的方法（适宜技术）
目测、临床表现、休克指数 、快速Hb检测仪等
➢ 下降1g/L=失血量？ 全身血容量：Wt(kg)x70ml 下降1g/L= Wt(kg)x70ml/10
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产后出血的药物治疗---宫缩剂的使用
➢缩宫素：肌注或持续滴注，半衰期短 60U受体饱和 作用温和对子宫下段无效
广州市妇女儿童医疗中心
原因
产道损伤
产道损伤
病因
宫颈、阴道或会阴撕裂 剖宫产子宫切口延伸或撕裂 子宫破裂 子宫内翻
高危因素
急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕 等 胎位不正、胎头深陷
前次子宫手术史
产次多、子宫底部胎盘
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原因
胎盘因素
胎盘因素
病因
胎盘异常
胎盘胎膜残留
高危因素
多次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、 胎盘早剥