大庆”2.20氮气窒息事故案例

三、事故教训
7 、必须提高员工 的应急能力，加强对 员工的应急防护知识 培训，大力提高员工 的应急能力。在异常 条件下能采取有效的 应急救护措施，避免 事故扩大。
四、防范措施 一是要认真查找公 司站、队和作业区等安 全管理上存在的问题， 加大对站、队危险区域 的安全管理力度，强化 对生产和维抢修过程的 监督检查，贯彻落实各 项安全生产程序，确保 管线安全运行。
安全处意见
四、 作业许可证的办理 作业前应填写“进入有限空间作业许可证”，并向批准人提出申请。作业申请人应 是现场作业负责人，应组织危害因素辨识，协调落实作业安全措施、组织现场安全交底 和安全培训。作业应有监护人现场监护。监护人应清楚可能存在的危害和对作业人员的 影响，清楚应急联络电话、出口、报警器和外部应急装备的位置。 属地单位应针对管辖区域内的装置、站场进行辨识，确定有限空间的数量、位置， 建立“受限空间台账”，并根据作业环境、工艺设备变更等情况不断更新。属地管理单 位应针对辨识出的有限空间，预先制定安全工作方案。 五、作业的实施 1.作业人员应按照作业许可证中要求。 2.进入有限空间作业前应事先编制隔离核查清单，隔离相关能源和物料的外部来源， 与其相关的附属管道应断开或盲板隔离，相关设备应在机械上和电气上被隔离并挂牌。 3.进入有限空间作业前，应进行清理、清洗。 4.进入有限空间作业前，凡是有可能存在缺氧、富氧、有毒有害气体、易燃易爆气 体、粉尘等，应进行气体检测，注明检测时间和结果。气体检测不符合标准的，不得进 入或应停止作业。
二、事故原因分析 3、管理原因 （3）施工单位规章制度执行不 严格。球罐公司人员安全意识淡薄， 对施工作业过程中存在的危害没有 进行识别、评估，未采取有效的风 险控制和削减措施。没有执行“进 入容器、地沟或窖井等有限空间内 进行施工作业，作业前应对易燃、 易爆、有害气体进行分析并办理作 业许可证。”的规定，在没有采取 防护措施的情况下作业。
三、事故教训
5 、在施工作业前， 必须切实加强风险评估 管理、检维修方案管理， 制定突发事故应急预案， 对可能存在的危险源及 作业风险要进行全面细 致的辨识分析。生产单 位要向施工作业方进行 安全交底，施工单位要 制定检修施工方案。
三、事故教训 6 、必须严格落实各类作业票审批制度，加强 各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审 批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前， 要对制定的安全防范措施逐项进行检查确认，确保 施工作业场所满足施工作业安 全条件、符合施工方案要求时， 方可开工作业，并签字备案。 生产单位要对施工作业项目的 施工作业过程和各项规章制度 的落实情况认真履行责任主体 的义务，监管到位。
二、事故原因分析 3、管理原因 球罐公司在施工作业前没 有按正常的生产程序报告就自 行组织施工，也没有按照化工 检修项目要求安排施工。造成 此次生产组织混乱，双方安全 责任不清。施工单位施工作业 前未编制“两书一表”，建设 单位也没有对施工单位的施工 方案及“两书一表”进行审查。
二、事故原因分析
而死亡（氧气最小允许浓度为19.5%；氧气含量15%-19%时，
导致循环系统发生问题；小于12%时，智力丧失、昏厥）。因 此在注氮作业时应监测氧气含量；氮气泄放操作时，抢修人员
必须佩戴正压式呼吸器。
安全处意见
二、 有限空间的辨识 有限空间是指炉、塔、釜、罐、仓、槽车、管道、炉膛、烟道、隧道、下水道、沟、 坑、井、池、涵洞、围堤等封闭或半封闭具有易燃易爆、中毒、窒息等危害的空间或场 所。 属地单位应针对管辖区域内的装置、站场进行辨识，确定有限空间的数量、位置， 建立“有限空间台账”，并根据作业环境、工艺设备变更等情况不断更新。属地管理单 位应针对辨识出的有限空间，预先制定安全工作方案。 三、进入受限空间的准备 1.进入有限空间作业前，相关人员均应接受培训。 2.进入有限空间作业前应事先编制隔离核查清单，隔离相关能源和物料的外部来源， 与其相关的附属管道应断开或盲板隔离，相关设备应在机械上和电气上被隔离并挂牌。 3.进入有限空间作业前，应进行清理、清洗。 4.进入有限空间作业前，凡是有可能存在缺氧、富氧、有毒有害气体、易燃易爆气 体、粉尘等，应进行气体检测，注明检测时间和结果。气体检测不符合标准的，不得进 入或应停止作业。
三、事故教训 3 、必须强化施工现 场的安全管理，严格执行 各项安全规章制度，严格 落实各项操作规程。对化 工装置区域的所有施工作 业，尤其是临时检维修项 目，生产单位和施工单位 都要按照程序办事，对特 殊作业必须办理作业许可。
三、事故教训
4 、在涉及甲乙双方或 多方的作业施工及炼化装 置的检维修施工等作业时， 必须签定安全合同或安全 协议，制定施工方案，按 程序对施工方案进行确认， 明确各方责任义务。在生 产作业过程中，双方要认 真履行安全合同，严格贯 彻执行安全生产有关规定， 强化劳动用工管理，确保 安全施工。
一、事故经过
2006年2月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理 马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置 检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封 罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水， 又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右，拆卸开 水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何 介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。 在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人， 随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又 进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人， 拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。
四、防范措施 二是要按照公司基 础 管 理 体 系 HSE 相 关 程 序要求，明确临时检修 项目负责人，属地管理 单位认真进行检修安全 技术交底。
四、防范措施
三是要加大基层站 队和作业区的安全检查 频次，加强建设项目的 异体监督，派驻专职安 全监督，确保严格履行 安全管理程序。
四、防范措施 四是要细化对基 层站队目视化管理， 对危险、危害部位必 须设置明显的警示标 识，履行告知义务， 防止新员工和外来人 员进入危险区域受到 伤害。
中国石油西部管道公司
大庆石油管理局化工集团甲醇分公司 “2.20” 氮气窒息事故案例分析
企管法规处 二○一五年七月
目 一、事故经过 二、事故原因分析 三、事故教训 四、防范措施
录
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一、事故经过
2006 年 1 月 1 日， 由于 天然气原料供应不足，合 成氨装置停车，系统进行 吹扫、置换，并充氮保护。 2 月 19 日，合成氨车间在 对装置检查过程中，发现 火炬系统部分伴热管线有 冻堵泄漏情况。
一、事故经过
消防队员和 120 救 护人员将马×等 3 人从 罐 内 救 出 ， 抢 救 无效 死亡，经法医鉴定， 3 人均为氮气窒息死亡 。
二、事故原因分析 1、直接原因
卧式阻火器水 封罐内充满氮气， 造成进入罐内马×、 余×、赵×窒息并 迅速昏迷，导致死 亡。
二、事故原因分析
2、间接原因
（ 1 ）合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮保 护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位项 目副经理余×违反建设集团化建公司《安全技术操 作规程及执行标准》中“进入容器、地沟或窖井等 有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易爆、 有害气体进行分析并办理作业许可证，与容器相连 的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的防护 用具，配备足够的照明，并设专人监护。”的规定， 在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措施的情 况下，违章进入罐内作业。
3、管理原因
（2）建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化 工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来人员 进入火炬系统，没有执行《大庆油田化工有限公司内部治 安保卫工作管理规定》中“施工单位施工前，凭公司（集 团）所属各单位施工主管部门签发的《施工作业审批单》、 《安全施工作业许可证》，到经保大队办理各种证件，方 可进入施工。”和“出入施工、建设、检维修区域人员， 需办理所在区域的“施工通行证”或“临时通行证”，凭 证出入。”的规定，对外来人员无人登记、阻拦，整个施 工作业无人监管，现场没有明显安全标识。
三、事故教训
1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育， 尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全生产素 质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部违章， 完善对基层干部的监督约束机制。
wk.baidu.com、事故教训
2 、化工装置和危险区域必须严格按照国家规 定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来 人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育， 做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行安 全监管。
四、防范措施 五是查处维抢修作业违章行为，特别是习惯 性违章行为。杜绝施工作业的随意性，严格执行 安全管理程序，加大对违章行为的处罚力度，尤 其是要严厉查处基层干部带头违章作业和违章指 挥行为。
安全处意见
一、氮气的危害 氮气是一种无色无味的窒息性气体。空气中氮气含量过高， 会使氧分压下降，引起缺氧窒息。吸入氮气浓度不高时，会气 短、疲软无力，吸入高浓度，可迅速昏迷，因呼吸和心跳停止
二、事故原因分析 3、管理原因 （4）基层干部集体违 章。球罐公司领导违章组 织生产，违规进入罐内作 业，盲目进行施救，导致 事故的发生和扩大。合成 氨车间领导对此次施工作 业重视不够，违反规定， 对现场失控漏管。
二、事故原因分析 3、管理原因 （5）对职工安全培训不到位。球 罐公司有关人员虽然经过安全培训， 其中项目经理马×经过黑龙江省建筑 施工企业三类人员安全培训，持有 《建筑施工企业项目负责人安全生产 考核合格证书》，但针对性的安全培 训不到位，相关安全知识欠缺。由于 对施工作业现场的情况不了解，对罐 内介质情况不明，进罐作业和救援过 程中都没有采取正确的防护措施。
二、事故原因分析
2、间接原因 （2）出现险情后，在未采取有效措施的情况下 盲目进罐施救，导致事故扩大。
二、事故原因分析 3、管理原因 （1）临时性检维修项目 生产组织混乱，安全责任不 清。合成氨车间对这次临时 性的检维修项目没有按照正 常的检维修项目安排任务， 没有下达书面检维修项目任 务通知单，没有对现场进行 技术交底，也没有告知安全 注意事项。