蛇咬伤诊疗常规

5、五步蛇（尖吻蝮蛇、百步蛇、蕲蛇）
• 亦称“蕲蛇”、“尖吻 蝮”，属于蝰蛇中的蝮亚 科。 • 头大，呈三角形，吻端延 长向上前方突出，头顶有 对称的大鳞，头部暗褐色；
• 体背灰褐色，两侧有一系 列暗褐色倒“V”形斑纹。 腹部黄白色，两侧有黑色 圆斑。
头部暗褐色；
头顶有对称 的大鳞
6、圆斑蝰蛇（百步金钱）
(3)
吸收出现突然病情加重的情况。
-------------《急诊内科学》第2版。 （4 ） 可切开真皮或以三棱针扎刺肿胀皮肤，再以拔火罐、吸乳 器等促使毒液流出， ------------------《外科学》第6版。
(5)
以牙痕为中心或在两牙痕之间切开伤口，使 毒液流出，但切口不宜过深，以免损伤血管， -------------《黄家驷外科学》第6版。 可取消毒的尖头刀划开两个毒牙痕间的皮肤， 以利于毒液排出，但切口不宜过深，以免损伤血管， 从上而下向伤口不断按摩20分钟。但被蝰蛇或五步
☆救治原则： 千方百计减少蛇毒的继续吸收、增加蛇 毒的排泄，尽早足量使用相对应的抗蛇毒 血清，对症处理，保护脏器。
三、院前处理：
1、结扎法：在伤肢近心端扎紧，松紧程度以能阻断静脉及 淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每20min放松 1~2min，至伤口彻底处理后才能解除，一般不应该超过 2小时。 --------《急诊内科学》第2版。
无毒蛇咬伤
无毒牙痕，只有锯齿状 不明显，不加剧 不明显，不扩展 出血少、止血快，无瘀 斑、血疱。 除伤口感染外，没坏死
全身 症状
头晕、眼花、胸闷、心悸、畏寒甚至昏迷。 除患者精神过度紧张 严重时可发生休克，心肾功能衰竭、 外可出现虚脱 呼吸机麻痹等。 无其他全身中毒症状。
毒蛇与无毒蛇的牙齿区别
三、治疗常规
☆显著特征： 蛇颈背面部的白 色眼镜状斑纹
2、眼镜王蛇（过山风）Baidu Nhomakorabea（1）外形似眼镜蛇， 体更长，最长可达 5米； （2）颈部有白色的 “倒写V字形斑”， 体背有窄白色带斑 纹40-50个. 背鳞边缘缀成黑 色的横纹。
（3）颈背面没有白 色眼镜状横斑， 颈腹部也没有黑 色点斑及横纹。
（4）攻击特征： 激怒时颈部膨扁， 其前身1/2竖起；
（3） 绑扎应及早进行。用止血带或其他材料 在伤口上方超过一个关节处绑扎，每隔15～20 分钟，放松1～2分钟，以免血循环长期受阻而 发生组织坏死。 -----《实用外科学》第2版。 （4） 在咬伤肢体近侧约5～10cm处用止血带 或手帕等绑扎，以达到阻断静脉血和淋巴回流 为度，然后用手挤压伤口周围，将毒液挤出， 一般在急救处理结束或服用有效蛇药半小时后 即可除去绑扎.注意不要反复绑扎和松放。 -----《黄家驷外科学》第6版。
(6)
蛇咬伤，一般不作刀刺排毒，以防止出血不止。
----------------《实用外科学》第2版。
“蛇咬伤后一般早期切开排毒,减少毒素吸收，但血循毒蛇 咬伤者不宜做扩创排毒,以免伤口流血不止。” －－－－张萍; 文家福;严重血循毒毒蛇咬伤救治体会。 中国临床医生, 2004年 04期 “血循毒类蛇毒含蛇类凝血酶样物,蛇毒凝血x因子活化酶, 蛇毒纤溶组分及促凝物质(如蛋白水解酶,磷酯酶A2,细胞毒素,心 脏毒素,膜毒素等)。此类毒蛇伤易引起DIC,其中五步蛇伤者DIC 发生率最高,蝰蛇伤者次之 .” ――――――周建生,李其斌. 血循毒蛇伤52例临床分析. 蛇志 , 1998, (02)
院前处理
2 、火灼法：用打火机、火柴烧灼局部伤口。 2、伤肢处理：应置伤口于下垂位，静置、限 制活动，有条件的话，在送往医院的途中应 以冰袋冷敷伤口以减少蛇毒吸收。
四、院内处理
1.切开排毒 (切不切? 怎样切?) 2.局部封闭疗法 (如何封? 用什么药?) 3. 应用抗蛇毒血清 4.加强监测，防治并发症 (如何检测?) 5.一般常规治疗 (有那些常规治疗?) 6.中医特色治疗 (如何体现?)
具体用法
蛇类
银环蛇（过基峡） 眼镜蛇（饭铲头） 眼镜王蛇（过山风） 五步蛇（百步蛇） 烙铁头
抗蛇毒血清
抗银环蛇毒血清（10000u/支） 抗眼镜蛇毒血清（1000u/支） 抗眼镜蛇毒血清（1000u/支） 或抗五步蛇毒血清（2000u/支） 抗五步蛇毒血清（2000u/支）
常用剂量
20000U 2000U 3000～4000U 30000～40000U 8000U
扎不扎?
怎样扎?
（1） 在伤肢近心端扎紧，松紧程度以能 阻断静脉及淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每 20min放松1~2min，直至注射抗蛇毒血清或者采用有效 伤口清创措施后，方可停止绷扎，一般不应该超过2小 时。 --------《内科学》第6版。 （2） 立刻在伤口近心端、肿胀部位上方缚扎，每隔 15～20分钟，放松2～3分钟，同时冲洗、清洁伤口。 -----《实用内科学》第12版。
3. 应用抗蛇毒血清
（1）使用原则： 根据毒蛇咬伤的种类使用各种相应的抗 蛇毒血清，如果不明白蛇种，可如下处理： ①有神经毒素表现加用抗银环蛇毒血清； ②有血循环毒表现加用抗五步蛇毒血清， ③混合毒素表现则用抗银环蛇毒血清和抗五步蛇 毒血清。 （2）应用时机： 力争在伤后2h内用药效果最佳，一般在 伤后24h内，抗蛇毒血清应列为常规用药。
二、常见毒蛇图片
1、眼镜蛇（饭铲头）
（1）蛇背面黑色或黑褐色,颈背 面有 一白色眼镜状斑纹，所以叫 眼镜蛇， （2）颈腹面白底上有两个黑色的 点斑及1条黑色的宽横纹， （3）激怒或攻击时，身体前段竖 起1／3，颈部的8条肋骨左右撑 开，膨大成扁平状，头平直向前， 嘴闭合着，弹出长长的叉舌，伸 缩不定。
“不主张挤压排毒。因为在挤压时，也许有少量蛇毒被 挤压出体外，而更多的蛇毒可同时被挤压到周围组织及血管 内，尤其是溶血性蛇毒，该类蛇的毒牙长，毒液刺入组织较 深，用手挤压不仅不能挤出毒液，反而促进毒液的吸收，引 起周围组织损伤，给患者后期康复带来极大的困难.”
--------蓝海,毒蛇咬伤治疗误区多. 新医学,2003年10月 第34卷第10期.
血循环毒症状
• 伤口局部肿胀、疼痛 明显
• 肢体肿胀、皮肤变色 坏死
血循环毒症状
• 肢体肿胀、皮肤坏死 缺损
二、毒蛇与无毒蛇咬伤的鉴别 毒蛇咬伤 局部 症状
牙痕：一对牙痕如“。。”或“/﹨”形 牙痕 疼痛：有灼热、疼痛感，扩展快 肿胀：红肿迅速扩展（金、银环蛇除外） 出血：被血循环毒蛇咬伤后，出血不止， 伤口有瘀斑、血疱。 坏死：局部皮肤发紫、溃疡、坏死
4） 用胰蛋白酶2000～5000U加入普鲁卡因 （利多卡因）中，作局部环形封闭。依地酸钙钠
能与蛇毒蛋白水解酶中的金属离子螯合，形成无 毒性金属物自尿排出，而对抗蛋白水解酶毒性。 可尽快实用2％～5％依地酸钙钠作伤口冲洗，或 用1%普鲁卡因与本品混合注射，作伤口周围皮下
浸润注射以解毒。 ---------------《实用内科学》第12版。
• 蛇体上有圆形似“钱 币状”色暗的斑点， 蛇身肥大。
7、烙铁头（龟壳花蛇）
• 俗称烙铁头（因形似旧式 烙铁）、龟壳花蛇、金钱 斑等。 • 头部三角形，颈细，吻较 窄，体长1米余，体背棕 褐色，有镶浅黄色边的紫 棕色斑块，体长约1米。
8、竹叶青蛇
俗称青竹蛇、刁竹青、青 竹标。 头呈三角形，颈细，眼红 色，体背呈草绿色，自 颈部以后形成左右各一条 白色纵线，或为红白色侧 线，或为黄色侧线，尾焦 黄色，体长60-90厘米。
排毒临床意义不大” ――――――卢德光,廖德育,邓伟娟. 抗蛇毒血清联合中药 治疗毒蛇咬伤114例. 广东医学 , 2002, (08)
“被毒蛇咬伤6h以上者,蛇毒被体内吸收差不多,对伤口切开
2.伤口该不该挤压排毒?
“如果伤及手或足，可用三棱针或刀尖切开，用手 挤压伤口周围，将毒液挤出。” -------------《黄家驷外科学》第6版
1.切开排毒 ＋ 2.局部封闭疗法
用什么药封闭?
应该怎样 切?
伤口该不该 挤压排毒?
问题讨论
1. 切不切? 怎样切?
(1) (2) 沿牙痕作“十”字形或“一”字形切口，用负压吸毒。 --------------《实用内科学》第12版。 有效绷扎后，立即沿牙痕作“－”字形切开伤口. ---------------《内科学》第6版。 按照毒蛇牙痕方向纵向“一”字切开，如果看不清牙痕， 则作“十”字形切开0.5cm，深达真皮层，使淋巴液外流， 予1/5000高锰酸钾溶液/H2O2溶液迅速冲洗，彻底排毒后予 消毒敷料持续湿敷。注意伤口不要切开太长，以免加快蛇毒
3.局部封闭选用什么药物?
予0.1％利多卡因5ml加地塞米松10mg（或甲泼尼龙 40mg）在伤口近心端处行环形局部封闭，如果伤口离关 节较远，可在伤口周围局部封闭。再予20％硫酸镁溶液 湿敷。 -----------《急诊内科学》第2版。 (2 ) 胰蛋白酶对眼镜蛇、眼镜王蛇、竹叶青、蝰蛇咬伤具 有很好的抗组织坏死作用，并能破坏伤口内残存的蛇毒， 在咬伤后的1～4小时内注射。并以异丙嗪防止过敏，如 伤口发生坏死，可用0.1％蛋白酶溶液湿敷。 --------------《实用外科学》第2版。 (1) (3) 胰蛋白酶2000U加入利多卡因20ml中在牙痕周围进 行封闭. ---------------《外科学》第6版。
“在正常情况下，蛇毒不易经血管吸收，因为血管平常可通 过的相对分子量为5000左右，而蛇毒的相对分子量均大于这个 数字。如五步蛇毒相对分子量为33500；眼镜蛇毒为11000；蝮 蛇毒为43000；竹叶青蛇毒为29500；只有银环蛇和海蛇的蛇毒 相对分子量最小，为7000左右。 但被毒蛇咬伤后，由于蛇毒的毒性作用造成局部组织肿胀， 血管通透性增加，可促进蛇毒的吸收。实验表明，被毒蛇咬伤后， 蛇毒在3~5分钟内就可进入人体血循环，30分钟左右在血中达到 最高浓度。在这种情况下如果再行肢体结扎使局部肿胀加重，血 管通透性进一步增加,促进毒素吸收.” ---------蓝海,毒蛇咬伤治疗误区多. 新医学,2003年 10月第34卷第10期.
神经毒症状
• 牙痕细小，局部肿痛 症状轻
• 严重眼睑下垂，伴流 口水
血循毒症状
１、局部表现：咬伤后出现局部肿痛、明显肿胀，
而且向整个伤肢蔓延，伴有出血、水肿及局部组织 坏死及局部淋巴结肿痛。
２、全身表现：发热、心悸、烦躁不安，谵妄、心
律失常，可出现鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿、 皮肤粘膜出血点、瘀斑等，重者出现颅内出血、少 尿、无尿，由于出血和溶血反应，可导致贫血、黄 疸、血红蛋白尿，严重者可发生循环衰竭和急性肾 功能衰竭，甚至出现ＤＩＣ。
3、金环蛇（金脚带）
（1）全长约1.2～1.8m，通 身黑色，具较宽的金黄色 环纹，体尾共有19～ 27+3～5环，黑黄二色宽 度约相等。 （2）头背黑褐色，枕部有 浅色倒“ V”形斑。背脊隆 起呈脊状，故躯干横切面 略呈三角形，尾末端圆钝。 头椭圆形，与颈区分较不 明显。
4、银环蛇（过基峡） 特征： 全身体背有白环和 黑环相间排列，黑环 较宽，白环较窄，尾 细长，体长1米左右。
白色纵线
尾部焦黄色
9、海蛇
神经毒症状
1、局部表现：被咬伤的局部症状轻，仅有麻痒感。
2、全身表现：咬后１～４ｈ出现全身中毒症状，病 情迅速发展，主要为横纹肌驰缓性瘫痪，首先出现 视力模糊、眼睑下垂、声音嘶哑、言语、吞咽困难， 共济失调、牙关紧闭等； 继而向全身肢体发展，侵犯呼吸肌导致呼吸肌 麻痹，出现呼吸困难、呼吸衰竭、惊厥、昏迷等， 如果能度过１～２天危险期，则以后神经症状可消 失。
蛇咬伤诊疗常规
乐昌市中医院外科
一、毒蛇分类
我国常见毒蛇大致可以分为三种科属：
1、眼镜蛇科 （1）金环蛇（神经毒） （2）银环蛇（别名：过基峡。神经毒） （3）眼镜蛇（别名：饭铲头。混合毒，以神经毒为主） （4）眼镜王蛇（别名：过山风。混合毒，以神经毒为主） 2、蝰蛇科（1）五步蛇（别名：尖吻蝮蛇、百步蛇。血循环毒） （2）蝮蛇（混合毒） （3）圆斑蝰蛇（别名：百步金钱） （4）烙铁头：血循环毒 （5）竹叶青蛇（别名：青竹蛇。血循环毒） （3）海蛇科：青环海蛇（神经毒）