学生信息表(填写说明)

中国地质大学（北京）继续教育学院学生信息表

学习中心（函授站）： 北京财贸学习中心 入学时间： 20130301 学号： 学习形式： 网络教育 专 业： 填写全称 层次： 专科或专升本 填写说明：本表入学生档案，填写信息要真实、详细、准确、完整。本表一律采用一寸蓝底免冠彩色照片。

姓名

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性别 √ 身体状况

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照 片

出生日期 √ 身份证号 √ 出生地 √ 政治面貌

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民族

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生源所在地

工作单位 √ 邮政编码 √ 家庭住址 √ 邮政编码 √ 通讯地址 √

邮政编码

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固定电话： √ 移动电话： √ 入学前最后学历 专升本填写 原毕业学校 专升本填写 原毕业时间

专升本填写

原毕业证书编号

专升本填写

本 人 简 历 由何时至何时

主 要 经 历

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家 庭 主 要

成 员

与本人关系

姓名 政治面貌 工作单位 职务 联系电话

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学籍状态 异动信息 毕业结论

毕业时间 本 人 声 明

本人承诺该表中填写的所有信息真实可靠，持有的学历毕业证书属于国民教育系列，如果出现虚假或不真实的情况，本人愿意承担由此产生的一切后果并负全部责任，中国地质大学（北京）继续教育学院不承担任何责任，并追回相关证件。 本人签字： xxx 2013年 3月 1 日

备注