2型糖尿病药物治疗进展

２型糖尿病患者空腹 、 餐后 的血糖及 。Ｈ Ａｃ ｂ ｌ 均下降 ， 维持降 糖效果 可达 ３ Ｏ月以上 Ｊ 。和磺脲类药物合用有 明显 的协 同 作用 ， 且显著降低患者 的胰 岛素抵抗 ， 降血糖 的 同时 护 了 在 胰 岛功能 Ｊ 。吡格列酮 的降糖作用 与罗格列 酮相 比作 用要 弱。与双胍类 合用后能使 空腹血糖 降低 ２ １ｍ ｏ Ｌ， ｂ ｌ ． ｍ ｌ Ｈ Ａｃ ／ 降低 ０ ８ 【 ．％ 。 ５ 非磺脲类胰 岛素促泌剂一 餐时血糖调节剂 非磺脲类胰岛素促泌剂是 一种新 型的短效 口服促 咦 岛 素分泌新药 ， 以细胞为介 导 的餐 时血糖 调节剂 ， 以有效模 可 拟生理胰 岛素分泌 ， 效快． 起 作用时 间短 ， 快进快 出 ， 仅对餐 时胰 岛素分泌有较强 的刺激作用 ， 在空腹 及餐后 ， 胰 岛素 对 分泌无刺激作用 ， 患者达到 良好 的整 体血糖 控制 ， 降低 使 且 发生低血糖 的风险 。此类药有不进餐不 服药 的特点 ， 提供 ２ 型糖尿病患者灵活方便 的服药方 式及生 活方式 。 目前 上市 的药物有瑞格列奈 和那 格列奈 等。有 临床疗 效观察 研究 表 明用瑞格列萘 治疗后 空腹血糖 、 后 ２ｈ血 糖 、 ｂ １ 均 明 餐 ＨＡ ｃ 显下 降 ， 其中空腹血糖下 降 ３ ７ ｍｏ Ｌ 餐 后 ２ｈ血糖 下降 ．６ｍ ｌ ， ／ ７２ ｍ ｌＬ Ｈ Ａ ｃ ．０ｍ ｏ ， ｂ ｌ 下降 １７ ％ 。 ／ ．２ ６ 胰 岛 素 当 ２型糖尿病患者经饮 食 、 动治 疗 、 运 口服 降糖药 治疗 失败 或病 程长 、 胰岛 １ ３一细胞功能 衰减 ， 已有 慢性 病并 发症 发生 时及 发生应激情况如感染 、 手术或其 他急性疾 病时应改 用胰 岛索 。常 用 短 效 加 中 （ ） 长 短合 用 ， 用 预 混 胰 岛 素 或 （０ ３ Ｒ或 ５ Ｒ） 日早 、 ２次 ， 岛素类 似物——赖脯胰 岛 ０ 每 晚 胰 素（ ｉ ｍ， 泌乐 ） １ｓ 优 ｐ 和门冬胰 岛素 （ ｓａｔ ， 和锐 ） 根 据每 Ａ ｐｒ） 诺 ， 餐前 血糖和餐后 ２ｈ血糖调节胰岛素用 量 ， 近年来新研 发的 长效 胰岛素类 似物甘精胰 岛索 （ 来得 时 ）诺 和平 ， 每 日一 、 可 次注射 ， 提供基础胰岛素水平较稳定 ， 血糖控制较好 ， 低血糖 发生 减少 。一 项 包 括 了 １４ １２名 Ｔ Ｄ 患 者 的 循证 医 学 ｍ ｔ ２Ｍ ｅａ 分析也证实每天 １ 的甘精胰岛素类似物 与 Ｎ Ｈ同样 有效 次 Ｐ 的使 Ａ ≤７ ， １ Ｃ ％ 同时显著地降低 了低血糖症 的发生危险 Ｊ 。 胰岛素治疗的主要 并发症为 低血糖 ， 严重 时可致命 ， 造成 并 中枢神经系统的损害 ， 应严格控制用量 ， 注意监测血糖 。 ７ 肠促胰 岛素类似物 Ｇ Ｐ一１ Ｌ 及二肽基肽酶 １ Ｖ抑制剂 ７ １ Ｇ Ｐ一１ ． Ｌ 属于小肠激素的一种 ， 在摄人高糖 时有 促胰岛 素的作用 ， 此之外 Ｇ Ｐ一１有 防止 不适 当的 高血 糖 的作 除 Ｌ 用， 抑制肝葡萄 糖排 出量 ， 还可 以减 少 胃的排空 ， 强饱 腹 增 感， 减少热量摄人 ， 降低体重 。Ｇ Ｐ一１的降糖 作用 主要通过 Ｌ 促进胰岛素分泌和抑制胰高 血糖素分 泌两个方 面来 实现的。 方面 Ｇ Ｐ一１ Ｌ 作用于 Ｂ细胞促进胰 岛素 基因转 录， 胰岛素 合成和分泌 ， 刺激 Ｂ细胞增 生和 分化 ， 制 Ｂ细胞 凋亡 ； 抑 另 方面 Ｇ Ｐ一１ Ｌ 可能通过胰岛 ａ ＆ 细胞 作用 ， 制胰高血 和 抑 糖素分泌 。Ｇ Ｐ一 Ｌ １具有高度 葡萄糖 依赖 性 ， 即随着血 糖浓 度的 降 低 而 逐 渐 减 弱。Ｐ ｆ ｔ 等 报 道 ， 血 糖 降 至 ｅ ｅ ｉ ｔ】 Ｌ 当 ４ ｏ Ｌ时外源性 Ｇ Ｐ一 ｍｍ ｌ ／ Ｌ １已无 明显 的促胰 岛素分泌效 应 ， 从而有效避免 了低血糖对 机体 的危 害。 目前上 市 的药 物有 利拉鲁肽 和艾塞那肽。 ７ ２ 二肽基肽酶 １ ． Ｖ抑 制剂 ： 二肽基肽酶 Ⅳ（ Ｐ Ｄ Ｐ—Ｉ 是一 Ｖ） 同源二聚体的跨膜丝氨酸蛋 白酶 ， 属脯氨酰寡肽酶家族。它 能对 体 内多种 激素 进行 灭活 ， 括 肠促 胰 岛素 （ Ｇ Ｐ和 包 即 Ｉ Ｇ Ｐ—Ｉ 。Ｄ Ｐ—Ｉ抑制剂 主要通过与 Ｄ Ｐ—Ｉ活性部位的 Ｌ ） Ｐ Ｖ Ｐ Ｖ
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哈 尔滨医药 ２ １ 年第 ３ ０１ ２卷第 １期
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降 钙 素 原的 临 床 应 用新进 展
尔启 东， 黄 涛 （ 津市 西青 医 院 ， 津 ３０ ８ ） 天 天 ０３ ０
摘 要 感染是 一种临床 常见的病理 生理过程 ， 其测定指标较 多， 常用的指标有 ： 白细胞计数 、 中性粒细胞百分 比、 ｃ一反 应 蛋 白、 血沉 、 温等 ， 以上指标都 不同程度存在 延迟 、 体 但 敏感度和特异性 不高的缺 陷 ； 降钙素原是 降钙 素的前体物 质 ， 一种 炎 是 症介 质 ， 近年来逐渐成为鉴 另严重 细菌感染的新 型标志物 ， 实际作 用也在逐 步被认 识 。就 此 ， 文为降钙素 原的 临床 应 用 ｌ 】 其 本
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哈尔滨医药 ２ １ 年第 ３ ０１ ２卷第 １ 期
Байду номын сангаас
２型糖尿 病 药物 治 疗进 展
郑 文 巧
（ 天津 市西青 医院 ， 津 ３ ０ ８ ） 天 ０３０
摘要 糖尿病是一种 因胰 岛素绝对或相对不足或靶细胞对胰 岛素敏感性减低 引起的以糖代谢 紊乱为主的慢性综合性 疾 病， 其严重影响患者的健 康和生活质量。随着人 民生活水平的 日益提 高， ２型糖尿 病的发病 率 日渐升 高 ， 尿病 的降糖 药物 糖 治疗方面 目前 已取得较 大进展 。充 分认识各种类 型的治疗 ２型糖尿病 的 药物 的机 理及适应 范围， 可有 效控 制血糖 及减 少并 延缓糖 尿病 并发 症的 出现 ， 少不 良反应的发生。 减
种炎症介质 ， 目前 认为 Ｐ Ｔ可 能是 一 种 内源 性 非类 固醇 Ｃ 类抗炎物质 ， 多在细菌感染 时诱 导产生 ， 调控细 胞 因子 网 在 络 中发挥着重要作用 ， 是用于检测严重 细菌感染 的一个 重要 诊断标 志 ， 也是 一种 敏感 的判 定炎 症类 别 和活 动情 况 的指 标 。因此 ，Ｃ Ｐ Ｔ在临床工作 中具有重 要的意义。 １ Ｐ Ｔ的概 述 Ｃ １ １ 生 物来 源 ：Ｃ ． Ｐ Ｔ是无激 素活性的降钙素（ ａ ｉ ｎｎ Ｃ ｃｌ ｔ ｉ ，Ｔ） ｃｏ 前肽 物质 ， 由 １６个 氨基 酸组成 ， 对分 子量 为 １ Ｄ的 是 １ 相 ３Ｋ 糖蛋 白。正 常条件下 ， 人血 清 中 Ｐ Ｔ含量 很低 ， Ｃ Ｃ Ｐ Ｔ在 甲状 腺 Ｃ细胞 中生成 并裂 解 出降 钙素 ， 当发 生全 身严重 细菌 感 染等异常情况下 ， 血清 Ｐ Ｔ含量显 著升高 ， 可能与 甲状腺 Ｃ 这 外 的器官 （ 主要 是肝脏的肥大 细胞 和单核 细胞 ， 外周血单 核 细胞 、 部分脏器神经 内分泌细胞也 是产生 Ｐ Ｔ的重要场所 ） Ｃ 产生 Ｐ Ｔ有关 ， Ｃ 因为在 甲状腺切 除后严重感染患者血 中 Ｐ Ｔ Ｃ 含量仍然升高 。实验 证实 ， 细菌 内毒素 、 多种 促炎 细胞 因子 （ Ｉ ６ Ｔ Ｆ一 等 ） 如 Ｌ一 、Ｎ 可以刺激降钙素原 的释放。 Ｉ２ Ｐ Ｔ的代 谢特 点 ： ． Ｃ 血浆 中的 Ｐ Ｔ非 常稳定 ， Ｃ 收集标 本 ２ ４ｈ后 Ｐ Ｔ浓度 在 室温 下约 下 降 １％ ，｜ 时 下降 ６ Ｃ ２ ４ Ｄ℃ ％。 Ｐ Ｔ被特异性 的蛋 白酶 降解 ， Ｃ 其半 衰期 约为 ２ ０～２ ， ４ｈ 清除 途径 尚不完全清楚 ， 且很少经 肾脏排 出。肾功能异常 患者 中 Ｐ Ｔ的清 除半 衰期 无显著延长 。严重感 染时 ，Ｃ Ｃ Ｐ Ｔ的生成非 常快 ，Ｃ Ｐ Ｔ值 的下 降 取决 于其 在 血浆 中的衰 减 和新 生成 的 Ｐ Ｔ含量水平 之间的平衡。 Ｃ １ ３ Ｐ Ｔ的测量方法 ： ． Ｃ 目前 认 为有全定 量 和半定 量两 种方 法 。Ｐ Ｔ半定 量测 量采 用 胶体 金 标记 法 ， 检测 低 限值 为 Ｃ 其 ０ ５Ｉ ／ ； ． ｇ Ｌ 全定量测量有放 射免疫分析法 和双抗夹心 免疫发 ￣ 光法两种 。 目前多应用双抗夹心 免疫化学发光 法测定 ， 使用 两个单克隆体分别结合 Ｐ Ｔ分子 的两个部 位 以排 除交叉 反 Ｃ
关键词 ２型 糖 尿 病 ； 物 治 疗 ； 展 药 进
［ 中图分类号 ］ １ ８ ． １ ７１ ５
文 章 编 码 ：０ １ １ １２ １ ） １ ０ ５ ０ １０ —８ ３ （ ０ ２ ０ — ０ ６— ２
［ 文献标识码 ］ Ｂ
学科分类代码 ： ３ ０ ２４ ２ ．４ ０
糖尿病是一种因胰 岛素绝对 或相对不 足或靶 细胞对胰 岛素敏感性减低引起 的以糖代谢 紊乱为 主 的慢性综 合性疾 病， 其严重影 响患者 的健康和生 活质量 。２型糖 尿病 占糖尿 病总数 的 ９ ％ ～ ５ ０ ９ ％。国 际糖尿 病联盟 （Ｄ ） 出 了糖尿 ＩＦ 提 病治疗 的 ５个要 点 ， 它包括 医学营养治疗 、 运动疗 法 、 血糖 监 测、 药物治疗 和糖尿病教育 。下面就 ２型糖尿病 的药物 治疗 做一概述 。 １ 磺脲 类药 物 磺脲类药物是 ２型糖尿病 的主要 口服降糖药 ， 它是 通过 与 Ｂ一细胞表面特异受体的相互作用 ， 刺激胰 岛素分泌 。该 类药物 主要不 良反应 为低血糖 和体重 增加 ， 另外 ， 由于对心 血管 系统 的 Ｋ— Ｔ Ａ Ｐ通道阻 断作用 ， 可能使得保护 心脏的生 理性适 应措施受 到抑 制 ， 害心 肌功能 的恢复 ， 损 并增加 最终 的心肌 梗死 面积 … 。第一代磺脲类药物主要有 甲磺丁脲 、 氯 磺丙脲 等 ， 而后者作用时 间长和 低血糖 风险大 已少用 ； 第二 代磺脲类药 物主要有格列本脲 、 格列吡嗪 、 格列 齐特 、 格列喹 酮等， 作用优于第一代。第三代格列美脲 的心血管不 良反应 少， 尤其适用于糖尿病合并 心脏 病 的患 者 ， 重也无 明显变 体 化， 这和传统 的磺脲类药物致高胰 岛素血症及增加体重有 明 显 的区别 Ｊ 。另有研究证实 ， 格列美脲在促进胰岛素分泌时 具有药物剂量和葡萄糖浓度依赖性的特点 ， 因而发生低血糖 的危险降低 。 ２ 双胍类药物 二 甲双瓜类药物能改善胰岛素的敏感性 ， 能减少肝糖 的 输出 ， 增强周 围葡萄糖 的摄取 ， 增强肠道对葡萄糖的利用 ， 减 少脂肪酸氧化和增加葡萄糖转运载体 的数量 ， 不刺激 内源胰 岛素分泌 ， 单独使用不 引起低 血糖 ， 不仅 可降低空 腹血糖 及 糖化血红蛋 白， 可使 Ｈ Ａ ｃ进一 步 降低 ， 还 ｂ１ 对肥 胖患 者 ， 可 做为一线药物 ， 能降低体重 ， 并 与磺脲类药物合用 ， 明显改 可 善血糖控制和代谢异常 ， 能降低 ２型糖 尿病 患者 的胰 岛素 并 用量 。常见不 良反应为 消化道反 应 ， 口腔金 属味 ， 表现有 食 欲不振 、 心呕 吐、 痛、 恶 腹 腹泻 等 ， 生率 为 ２ ％ 一 ５ ４ ， 发 ０ ２ ％Ｌ ３ 因此此类药物宜在餐前时或餐后服用 。 ３ 一葡萄糖苷酶抑制剂 仪一葡萄糖苷酶 是一 种能 使不 被 吸收 的复合碳 水化 合 物分解成小肠可吸收 的单糖 ， 而葡萄糖苷酶抑制剂则通 过抑 制该酶作用而延迟或 减少餐 后血糖 升高 。主要代 表药 物有 阿卡 波糖 （ ｃｒｏｅ 又名拜 糖平 和伏格 列 波糖 （ ｏｌ ｏｅ Ａ ａｂｓ ） Ｖ ｇｂ ｓ） ｉ 又名倍欣 。前者是通过 竞争性 和可逆性 抑制小肠 粘膜 刷状 缘葡 萄糖 苷酶 ， 阻断淀粉及 蔗糖 的裂解 ， 从而延 长葡萄 糖和 果糖在 消化道 的吸收速度 ， 降低餐后血糖水平。长期 应用降 低糖 化血红蛋 白及 空腹血糖 。副作用 主要 为 胃胀 、 腹胀 ， 与 剂量有关 ， 为一过性 ， 饭前服用或与第一 口饭 同服 ， 这样才能 够更 好的发挥作用 。 ４ 噻唑烷二酮类药物—— 胰 岛素增敏剂 噻唑烷二酮类 药物是一 类新型胰 岛素增敏剂 ， 可直接增 强肥 胖的 ２型糖尿病患者 的肝脏 、 肉和脂肪组织中胰 岛素 肌 的作用 ， 为过氧化物酶 体增生 激活受 体 （ Ｐ Ｒ） 动剂 。可 ＰＡ 激 明显改善 ２型糖尿病患者空腹及 餐后 血糖及糖化血 红蛋 白。 单独使用不引起低 血糖 。 目前 临床使 用的有罗格列 酮 ， 吡格 列酮 。临床研究表明 ， 罗格列酮 每 日４ｍ ｇ或 ８ ａ ｇ口服 ， ｒ 可使