血液透析+血液灌流

净钙吸收率
42±17 190±17
碳酸钙
碳酸铝
1000mg
450mg(铝)
151±14
61±17
251±27
使用1,25(OH)2D3的指征
甲旁亢 极轻度 iPTH(pg/ml) 正常值上限的倍数 <400 2~3倍 治疗选择 不用
轻~中度
中~重度
400~600
600~1200
3~5倍
5~9倍
常规口服疗法
NO合成减少
动脉粥样硬化
载脂蛋白产生异常
低氨基酸血症
血浆纤维蛋白原↑
血液粘滞性↑
炎症反应
“营养不良－炎症反应－动脉粥样硬化，MIA”综合征
营养不良增加透析患者死亡率
营养不良是透析患者重要危险因素
透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相 关。当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时， 死亡率提高1倍；当其浓度继续降至3.0～3.5g/dl 时，相对死亡风险会增至5倍。
1,25(OH)2D3冲击治疗的注意事
项
1. 高钙血症 低钙透析液 (2.5~3.0 mEg/L)
2. 高磷血症 使用磷结合剂
治疗慢性肾衰甲旁亢的几种新疗法
药名 RenalGel 毒， 含钙磷结合剂引起的高血钙和便秘等 Paricalcitol 不 引起高钙和高磷血症 NPS R-568 钙受体的激动剂 间歇性抑制PTH释放，刺激降钙素释放， 可避免非动力性骨病的发生 二磷酸盐 α 抑制巨噬细胞产生IL-1、IL- 6、TNF19~nor~1,25-(OH)2D2 作用与钙三醇相似，但不上调VDR， 化学性质 阳离子多聚体 作用与用途 通过离子交换和氢键结合磷用于铝中
肾性骨病分类及定义
高转换骨病：甲旁亢所致的纤维性骨炎
低转换骨病：包括骨软化和非动力性骨病
混合性骨病：既有纤维性骨炎病理特征又有骨
软化改变
β2-M淀粉样变
非动力性骨病
正常
轻度
纤维性骨炎
混合性 甲状旁腺功能亢进 高转换 钙、罗钙全
低转换
铝
Fig 1. 肾性骨病的骨骼异常
肾性骨病流行病学
透析方式 变 纤维性骨炎 非动力性骨病 混合性骨病 骨软化 轻度病 (%) (%) (%) (%) (%)
2002 K/DOQI
透析患者蛋白质、能量摄入 及酮酸制剂补充的推荐标准
饮食蛋白摄入: 不限 饮食能量摄入：35kcal/kg.bw/d ≤60岁 30-35kcal/kg.bw/d≥ 60 岁 酮酸剂量: 1片/5-8kg.bw/d
American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005)
生活质量低
并发症多
死亡率高
晚期CKD： “逆流行病学” 的特殊表现
• 低血压（透析前） • 低血清PTH，低Ca， 低Pi • 低HCY血症（总血浆 水平） • 低AGE
生活质量低 并发症多 死亡率高
营养不良加速透析患者动脉粥样硬化
↓心肌细胞体积及心肌纤维含量
心肌萎缩或扩张
精氨酸的缺乏
营养不良
↑感染 低蛋白血症
代谢紊乱对尿毒症患者的危害
生活质量低 蛋白热量 营养不良
恶液质 营养不良炎症 复合 综合症” （MICS）
动脉硬化-CVD 死亡率高
尿毒症： 各种 体内因素 体外因素
微炎症 状态
逆流行病学 表现（RED）
晚期CKD： “逆流行病学” 的特殊表现
• • • • • • 低BMI 低胆固醇血症 低血清肌酐（透析前） 低血清铁(高铁蛋白) 低蛋白摄入 低能量摄入
纤维性骨炎的治疗
内科治疗
减少磷的潴留 纠正低钙血症 使用钙三醇(罗钙全)治疗 几种新的治疗药物
超声介入治疗
手术治疗
规范化治疗的建议
减少磷的潴留
1. 限制饮食磷的摄入 2. 使用磷结合剂
3. 加强磷的清除
磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较
结合剂
安慰剂 醋酸钙 1000mg
元素钙
净磷吸收率
263±9 89±17
7. 低钙透析液1.25~1.5mmol/L
8. 选择高通量，生物相容性好的透析器 9. 甲状旁腺切除术
10. 骨活检
“组合型人工肾”概念的提出
2004年10月26日，加 拿大麦吉尔大学张明瑞
教授在深圳大学国际会
议厅作的“世界血液灌 流的现状和新技术”学 术报告中提出了
透析患者补充酮酸制剂的益处
补充从透析液丢失的必需氨基酸 升高血浆中氨基酸水平,尤其是支链氨 基酸 在营养不良患者中,提升总体营养状态 纠正磷代谢异常及酸碱失衡 保护残肾功能
(白蛋白、 SGA、体重等)
American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005)
口服冲击或静脉注射
极重度
>1200
>10倍
药物治疗往 往无效
1,25(OH)2D3使用的方法
1. 常规口服疗法： 0.25~0.5 μg/d 2. 口服冲击疗法： 2 ~ 4 μg/次，2/w
3. 静脉注射疗法： 轻~中度 0.5~1.0 μg/dialysis 中~重度 2 ~ 4 μg/dialysis
钙受体表达降低
调节PTH分泌钙调点增高
低转换型骨病发病机制
骨软化 1,25(OH)2D3缺乏
铝中毒导致矿化障碍和非动力性骨病
非动力性骨病
机制未明，易患因素有老年，CAPD
糖尿病，甲状旁腺切除 过多使用1,25(OH)2D3治疗 氟和铁中毒等
临床表现
肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，
骨骼畸形 皮肤瘙痒 转移性钙化和小动脉壁钙化
骨盆和头颅骨出现局灶性X
线透亮区和毛玻璃样改变。 骨软化：假性骨折
β2-M淀粉样变：骨囊肿，脊柱关节病
骨活检
纤维性骨炎 ：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增 加，类骨质增多，小梁周围纤维化。 骨软化：类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。 铝相关性骨病：铝染色超过骨小梁表面积15%，骨 形成率<220μm2/mm2.d 非动力性骨病：类骨质正常或降低，骨形成率降低。 混合性骨病：纤维性骨炎和骨软化同时存在。
其他指标：
血清白蛋白 前白蛋白 肌酐及其指数 血清胆固醇
与尿素氮出现率相当的蛋白 质水平 （PNA）
蛋白分解率（PCR）
去脂肪去水肿体重
透析患者营养不良的治疗方法
蛋 白 质 和 能 量 的 供 给
纠 正 代 谢 紊 乱
纠 正 酸 中 毒
胃 肠 道 外 营 养
胞应 生用 成重 素组 人 类 促 红 细
实验室检查
1. 钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高 2. 骨形成的生物学标记物：血清碱性磷酸酶总活力 骨特异性碱性酸酶(BAP)和I型前胶原C端肽升高 3. 骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸 性 磷酸酶升高
4. 血清PTH升高
5. 血浆1,25(OH)2D3水平降低
放射学检查
纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、
血液透析患者健康教育
• • • • 高血压治疗 肾性骨病防治 营养不良的防治 组合型人工肾的运用
透析患者高血压病因
•水钠潴留（容量依赖性） •肾素-血管紧张素亢进 •交感神经兴奋 •加压素、内皮素、一氧化碳等分泌异常 •运用促红细胞生成素 •继发性甲状旁腺功能亢进症 •动脉硬化、血管顺应性下降
高血压控制目标
AM.J.Kidney Dis.,15,458-482
评估透析患者营养不良的主要指标
主观综合性评价 （SGA）
1、病史 ⑴体重变化： 近6个月， 近2 周 ⑵饮食变化：有无饮食限制 ，持续时间 ， 进食种类 ⑶消化道症状：厌食，恶心 ， 呕吐，腹泻，持续时间 2、体格检查 ⑴皮下脂肪丢失 ⑵肌肉萎缩）
超声介入治疗慢性肾衰甲旁亢
Giangrande等1985年报道在B超引
导下，注射无水酒精治疗慢性肾衰甲旁 亢，效果满意。 Fukagawa 等完善了这
项技术，并制订和公布了指导治疗原则
(J. Jp Soc Dial Ther 1999;32ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1099~1103)
选择性经皮注射无水酒精疗法指征
1. 血清钙浓度正常，但血清PTH>400pg/ml 2. 血清学指标，影响学检查或骨活检诊断高转换型骨病 3. 超声证实穿刺针至少可达一个增大的甲状旁腺 4. 对药物治疗抵抗
多种原因导致透析患者营养不良
营养物质摄入减低
*尿毒症食欲减退 *透析过程 *酸中毒 *并发症 *胃肠道不适 *抑郁状态 *脑病 *社会经济原因
高分解代谢
透析过程中 营养物质丢失
*相关疾病
*炎症状态
*透析过程本身 *酸中毒
*氨基酸
*肽 *蛋白质 *葡萄糖
*内分泌失调
营养不良
NKF K/DOQI 2000
Fig 4. 磷潴留引起继发性甲状旁腺功能亢进机制
纤维性骨炎发病机制
↓1,25(OH)2D3
直接作用
↓抑制PTH基因转录作用 ↓甲旁腺D受体 ↓抑制甲旁腺细胞增殖作用 ↓钙受体表达 ↓调节PTH分泌钙定点
间接作用
↓肠吸收钙 骨骼对PTH作用抵抗
低钙血症
甲状旁腺功能异常
甲状旁腺功能亢进
Fig 5. 1,25(OH)2D3降低引起继发性甲旁亢机制
甲状旁腺次全切除
甲状旁腺全切+前臂种植
甲状旁腺全切，前臂不种植
非动力性骨病的治疗
避免过早或过多使用1,25(OH)2D3
降低透析液钙浓度 避免服用含铝磷结合剂或其他来源的铝
肾性骨病的序贯治疗
轻度肾衰(Ccr 80~50ml/min) 肾性骨病的治疗 1. 限制磷的摄入：600~900mg/日
2. 给磷结合剂：碳酸钙或醋酸钙 0.5~1.0g/餐
血 透
36
34
13
2
15
腹 透
9
61
3
6
纤维性骨炎发病机制
慢性肾衰 ↓ ↓1,25(OH)2D3 ↓ 低钙血症 ↓ 增加PTH mRNA稳定 ↓ ↑PTH ↓ 继发性甲旁亢
Fig 3. 低钙血症引起继发性甲旁亢机制
纤维性骨炎发病机制
高磷血症 骨骼对 PTH抵抗 ↓1,25(OH)2D3 ↓肠钙吸收 低钙血症 ↑甲状旁腺素分泌 甲旁腺对 VD3抵抗 甲旁腺细胞 生长↑
透析前140/90mmHg
透析患者高血压治疗
• 达到干体重 控制透析间期水和钠盐的摄入，透 析间期体重增长不超过3%，最多 不超过5% • 规则服用降血压药 钙离子拮抗剂、ACEI、ARB等 • 监测血压
干体重判定
• • • • 患者无浮肿 无体腔积液 血压正常（有高血压病者除外） X线胸片心胸比例小于50%、无肺淤 血表现 • 患者无容量负荷过多的其它临床表 现
透析患者中营养不良极为常见
大量研究证实，透析患者营养不良的发病率 很高
血液透析
腹膜透析
20-60％
18-56％
DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619) CHINESE NURSING RESEARCH February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-190）
3. 监测血PTH
肾性骨病的序贯治疗
中度肾衰(Ccr 50~25ml/min)肾性骨病的治疗
1. 限制磷的摄入
2. 给磷结合剂
3. 监测血PTH
4. 纠正酸中毒 5. 罗钙全0.25μg/d，口服
肾性骨病的序贯治疗
重度肾衰(Ccr <25ml/min)及ESRD肾性骨病的治疗
1. 限制磷的摄入 2. 给磷结合剂 3. 监测钙、磷、PTH 4. 纠正酸中毒、碳酸氢钠 5. 罗钙全口服0.5~1.0μg/d，或2~4μg/d，2/w 6. 溉醇0.5~3.0μg，每次血透后静注
应 用 重 组 人 类 生 长 激 素
应 用 酮 酸
®
透析患者营养治疗原则
蛋白质的摄入 稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kg· d; 稳定维持性腹膜透析(CPD),每日蛋白质摄入量为1.2～ 1.3g/kg· d 其中50%应为高生物价蛋白 能量的摄入 每日能量摄入推荐为 35kcal/kg· d ； 60 岁以上、活 动量较小、营养状态良好者， 可较少至30～ 35kcal/kg· d 其他元素摄入 供给各种维生素、叶酸及铁
纤维性骨炎发病机制
1600 1400 1200 1000
PTH， pg/ml
800 600 400 200 0
3.5 1 4.0 2
3
4.5 4
5
5.0 6
7
5.5 8
Fig 6. 调节PTH分泌的钙调定点右移
纤维性骨炎发病机制
慢性肾衰甲状旁腺异常 甲状旁腺增生：弥漫、结节 维生素D受体表达降低
5. 病人接受
6. 排除铝中毒性骨病
甲状旁腺手术切除的指征
有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒
有下列任何一项者 1. 持续高钙血症，难治性瘙痒 2. Ca2+×P3- >70，伴软组织钙化 3. 进行性骨骼、关节疼痛、骨折或畸形
4. 肢端缺血坏死
5. 甲状旁腺结节状增生，对药物治疗反应差
甲状旁腺手术切除方式