血液透析+血液灌流

外 素组 组 酸
®
营
人人
养
类类
促生
红长
细激
素
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透析患者营养治疗原则
Ø 蛋白质的摄入 稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kg·d; 稳定维持性腹膜透析(CPD),每日蛋白质摄入量为1.2～ 1.3g/kg·d l 其中50%应为高生物价蛋白
Ø 能量的摄入 l 每日能量摄入推荐为35kcal/kg·d；60岁以上、活 动量较小、营养状态良好者， 可较少至30～ 35kcal/kg·d
血液透析+血液灌流
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血液透析患者健康教育
• 高血压治疗 • 肾性骨病防治 • 营养不良的防治 • 组合型人工肾的运用
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透析患者高血压病因
•水钠潴留（容量依赖性） •肾素-血管紧张素亢进 •交感神经兴奋 •加压素、内皮素、一氧化碳等分泌异常 •运用促红细胞生成素 •继发性甲状旁腺功能亢进症 •动脉硬化、血管顺应性下降
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非动力性骨病 正常 轻度 纤维性骨炎
低转换
混合性 甲状旁腺功能亢进
钙、罗钙全 铝
高转换
Fig 1. 肾性骨病的骨骼异常
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肾性骨病流行病学
透析方式 纤维性骨炎 非动力性骨病 混合性骨病 骨软化 轻度病变
(%)
(%)
(%)
(%) (%)
血透
36
34
13
2
15
腹透
营养物质摄入减低
高分解代谢
透析过程中 营养物质丢失
*尿毒症食欲减退 *透析过程 *酸中毒 *并发症 *胃肠道不适 *抑郁状态 *脑病 *社会经济原因
*相关疾病 *炎症状态 *透析过程本身 *酸中毒 *内分泌失调
*氨基酸
*肽 *蛋白质 *葡萄糖
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营养不良
NKF K/DOQI 2000 9
生活质量低 并发症多 死亡率高
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晚期CKD： “逆流行病学” 的特殊表现
• 低血压（透析前） • 低血清PTH，低Ca，低
Pi • 低HCY血症（总血浆水
平） • 低AGE
生活质量低 并发症多 死亡率高
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营养不良加速透析患者动脉粥样硬化
↓心肌细胞体积及心肌纤维含量
心肌萎缩或扩张
营养不良
精氨酸的缺乏
NO合成减少
↑感染
动脉粥样硬化
低蛋白血症
载脂蛋白产生异常
低氨基酸血症
血浆纤维蛋白原↑ 血液粘滞性↑
炎症反应
“营养不良－炎症反应－动脉粥样硬化，MIA”综合征
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营养不良增加透析患者死亡率
营养不良是透析患者重要危险因素
透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相 关。当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时， 死亡率提高1倍；当其浓度继续降至3.0～3.5g/dl 时，相对死亡风险会增至5倍。
Ø 其他元素摄入 l 供给各种维生素、叶酸及铁
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2002 K/DOQI
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透析患者蛋白质、能量摄入 及酮酸制剂补充的推荐标准
➢饮食蛋白摄入: 不限
➢饮食能量摄入：35kcal/kg.bw/d ≤60岁
30-35kcal/kg.bw/d≥ 60 岁
➢酮酸剂量:
1片/5-8kg.bw/d
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American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005)
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透析患者补充酮酸制剂的益处
✓补充从透析液丢失的必需氨基酸 ✓升高血浆中氨基酸水平,尤其是支链氨基酸 ✓在营养不良患者中,提升总体营养状态
(白蛋白、 SGA、体重等)
✓纠正磷代谢异常及酸碱失衡 ✓保护残肾功能
代谢紊乱对尿毒症患者的危害
尿毒症： 各种 体内因素 体外因素
蛋白热量 营养不良
微炎症 状态
营养不良炎症 复合
综合症” （MICS）
生活质量低
恶液质
动脉硬化-CVD 死亡率高
逆流行病学 表现（RED）
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晚期CKD： “逆流行病学” 的特殊表现
• 低BMI • 低胆固醇血症 • 低血清肌酐（透析前） • 低血清铁(高铁蛋白) • 低蛋白摄入 • 低能量摄入
18-56％
DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619)
CHINESE NURSING RESEARCH February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-190）
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多种原因导致透析患者营养不良
2020-12-17
AM.J.Kidney Dis.,15,458-482 14
评估透析患者营养不良的主要指标
主观综合性评价
（SGA）
1、病史 ⑴体重变化： 近6个月， 近2 周 ⑵饮食变化：有无饮食限制， 持续时间 ， 进食种类 ⑶消化道症状：厌食，恶心 ， 呕吐，腹泻，持续时间 2、体格检查 ⑴皮下脂肪丢失 ⑵肌肉萎缩）
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American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005)
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肾性骨病分类及定义
高转换骨病：甲旁亢所致的纤维性骨炎 低转换骨病：包括骨软化和非动力性骨病 混合性骨病：既有纤维性骨炎病理特征又有骨
软化改变 β2-M淀粉样变
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干体重判定
• 患者无浮肿 • 无体腔积液 • 血压正常（有高血压病者除外） • X线胸片心胸比例小于50%、无肺淤血表现 • 患者无容量负荷过多的其它临床表现
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透析患者中营养不良极为常见
大量研究证实，透析患者营养不良的发病率很高
血液透析
腹膜透析
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20-60％
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高血压控制目标
透析前140/90mmHg
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透析患者高血压治疗
• 达到干体重 控制透析间期水和钠盐的摄入，透析间 期体重增长不超过3%，最多不超过5%
• 规则服用降血压药 钙离子拮抗剂、ACEI、ARB等
• 监测血压
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其他指标：
血清白蛋白 前白蛋白 肌酐及其指数 血清胆固醇
与尿素氮出现率相当的蛋白
质水平 来自百度文库PNA） 蛋白分解率（PCR）
去脂肪去水肿体重
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透析患者营养不良的治疗方法
蛋 纠纠 白 正正 质 代酸 和 谢中 能 紊毒 量乱 的 供 给
胃 胞应 应 应 肠 生用 用 用
道 成重 重 酮