颅脑损伤的急救护理_【PPT课件】

2021/3/4
辅助检查
➢头颅CT检查 建议行头颅、颈椎、胸 部CT联合检查。
➢实验室检查 主要检查疑血四项和血常 规，以明确患者疑血功能及估计失血量
。
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初步诊断
➢颅脑损伤类型（闭合、开放）；颅脑损
伤程度（轻、中、重、特重，GCS评分 ） ➢有无复合伤或休克 ➢确认有无紧急手术指征或进监护室指征
➢迅速建立静脉通路，积极采取脱水、降 压、止血等维持正常生命体征的措施；
➢配合医生实施急救处理：心肺复苏、气 管插管、紧急控制活动性出血、降低颅 内高压等；
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急诊室护理措施
➢护送患者行CT检查； ➢做好紧急开颅术前准备，如剃头、配血
、导尿、戴识别带、初步卫生处置等； ➢通知病房或手术室，简要说明患者病情
； ➢护送患者入病房，途中严密观察病情变
化。与病区护士做好详尽的交接班。
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颅脑伤病人的观察要点
a、意识：意识分类，Glasgow昏迷评分 法
b、瞳孔 c、生命体征 d、神经体征
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Glasgow昏迷评分法
睁眼反应
正常睁眼 4
呼唤睁眼 3
刺痛睁眼 2
无反应
1
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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监测生命体征
➢神经系统定位体征 如瞳孔散大、视力 障碍、失语、偏瘫等。
➢生命体征变化 伴随颅内压增高，可出 现血压升高、脉搏细速、呼吸深慢。若 颅内血肿继续增大，机体代偿衰竭，则 血压下降、脉搏细速、呼吸不规则。
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体格检查
➢ 包括神经系统检查和全身其他系统的
检查。 ➢ 确定有无多发伤、复合伤。
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颅脑损伤常见原因
➢颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部 所引起。
➢颅脑损伤的常见原因有；棍棒、砖石和 锤等钝器造成的挫裂伤；斧、钉、锥、 剪、匕首等造成的砍伤、切割伤、刺伤 等；高处坠落、跌倒或运动造成的坠落 伤，车祸、钝器、锐器枪伤均可造成颅 脑损伤等，其常与身体其他部位的损伤
合并存在。 2021/3/4
言语反应
回答正确 5
回答错误 4
含混不清 3
唯有声叹 2
无反应
1
运动反应
遵命动作 6
定位动作 5
肢体回缩 4
肢体屈曲 3
肢体过神 2
无反应
1
瞳孔变化
➢ 伤后立即出现一侧瞳孔散大，可能为外伤性散瞳，系动眼神经或 视神经损伤所致。
➢ 伤后一段时间发生一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障 碍，提示脑受压或脑疝。
临床应用分类
１颅伤：开放性（头皮损伤，颅骨损伤） 闭合性（头皮血肿，颅骨骨折）
２脑伤：开放性（颅骨与脑损伤，颅底骨 折） 闭合性（原发性脑损伤，继发性 脑损伤）
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伤情轻重分类
１轻型 ２中型 ３重型 ４特重型
昏迷程度分类
格拉斯哥昏迷计分法
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规范化治疗内容
➢院前救治 ➢急诊室处理 ➢手术治疗 ➢NICU或病房处理
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急诊处理原则
➢抢救生命 ➢解除脑疝。对于颅内压增高者要降低颅
内压，因为颅内压持续增高容易导致脑 疝，危及病人生命。 ➢重视复合伤的治疗，不能单考虑头部情 况。
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急诊室护理措施
➢头位与体位 患者取平卧位，头部抬高 15—20°，以减轻脑水肿，降低颅内压 。
➢立即使用心电监护仪，严密监测生命体 征；密切观察意识、瞳孔、四肢活动、 头痛呕吐等情况；
➢ 血压：颅脑外伤初期时血压可以下降，当血压升高，脉压差加大， 出现颅内压增高症状，此时极易发生脑疝，应提高警惕。
➢ 呼吸：特别注意观察呼吸频率，节律，幅度，形态，判断呼吸道是 否通畅，是否有呼吸停顿。当脑疝发展至中期时，呼吸深而慢，到 了晚期出现潮式或叹息样呼吸。
➢ 脉搏：评估脉搏的脉率，节率，强弱，鉴别异常脉搏。脑疝的早期 脉搏有轻微减慢，而到中期慢而有力，晚期则快而弱。
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院前救治
➢目标： 使患者生存，重点是呼吸循环复苏
和支持。
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病史
➢询问病史原则 简捷、客观、真实； ➢询问对象 清醒病人、当事人、现场目
击者及护送者； ➢询问内容 受伤原因和时间，暴力大小
和着力部位，伤后意识、有无呕吐及频 度、有无癫痫发作及表现，现场抢救及 处理情况，既往史。
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监测生命体征
➢头痛 头痛是颅脑损伤的主要症状，常 伴有有头昏、恶心、呕吐，如出现颅内 压增高，头痛剧烈，常伴有有喷射性呕 吐。
➢意识障碍 意识障碍的持续时间长短及 程度可反应颅脑损伤的严重程度，如脑 震荡意识障碍短暂（﹤30分钟），而严 重的脑挫裂伤可出现深昏迷。临床上应
2021/3/4用格拉斯哥昏迷评分法来判断意识状态
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急诊室护理措施
➢保持呼吸道通畅，给予吸氧；严重颅脑 损伤的病员，由于昏迷、舌后坠、呕吐 物和血块阻塞咽喉部引起呼吸不杨，加 重脑组织的缺氧，甚至可窒息死亡。此 类病员，应先清除口腔内的呕吐物或血 块，拉出舌头，使其侧卧位，防止舌后 坠，以保持呼吸道的畅通。
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急诊室护理措施
颅脑损伤的急救护理
连云港第一人民医院 急诊科 张金燕
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概述
颅脑损伤（head injury）是由外力直 接或间接作用于头颅部位所造成的颅脑 功能性和（或）器质性损伤，是仅次于 四肢而居第二位的常见创伤。因其死亡 率、致残率居各类创伤之首，如何对颅 脑损伤病人进行急救、监护，减少或避 免并发症是护理工作的重点。
➢ 双侧瞳孔大小多变，不等圆，光反应灵敏或迟钝，多为脑干损伤 。
➢ 双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定，深昏迷，为临终状态。 ➢ 眼球不能外展伴复视，可能外展神经损伤。 ➢ 眼球震颤，可能为小脑或脑干损伤。 ➢ 注意药物对瞳孔的影响。
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生命体征
➢ 生命体征包括：意识、血压、呼吸、脉搏、瞳孔及体温。它可以判 断病人病情轻重，对神经外科工作具有重要指导意义。
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神经体征
➢原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性体征 在受伤时出现，不会继续加重。
➢继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起 的，则在伤后逐渐出现。
➢若同时还有意识障碍进行性加重表现， 则考虑为小脑幕切迹疝。
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其他
➢消化系统： 下丘脑或脑干损伤引起应激性溃疡可致 消化道出血，应观察呕吐物的颜色，性 状及大便的颜色，性状，有无腹部体征 。