POEMS综合征

2007y标准 （2/2+1/3+1/6） • 多发性周围神经病 • M蛋白 • 血VEGF升高 • Castleman病 • 硬化性骨病 • 视乳头水肿 • 内分泌病变 • 皮肤病变 • 器官肿大 • 肢体水肿/浆膜腔积液 • 红细胞增多/血小板增多
POEMS诊断：识别特征性临床表现
临床表现为主 非病理诊断 客观指标少 漏/误诊:中位诊断时间12~18m 警惕过度诊断 识别特征性表现
注释 四肢对称性/感觉运动 Lambda轻链、IGLV 1-40/44 >2000pg/mL 透明血管型最为常见 骨盆/胸腰椎/四肢近端：硬化/混合 与颅高压不平行 性腺/乳腺发育最为特异 血管瘤最为特异 CD 无低蛋白血症
病例分享
蒋XX，男， 60岁 1. 入院前8+月患者出现双下肢乏力于2013-10-19至2013-10-21在我院神经内科检查：专科检查：神清 ，贫血貌，肝、脾肋下未及，双足背水肿，双下肢肌力3-4级，双上肢肌力5级。
POEMS综合征的诊断
胡宏 绵阳市中心医院血液科
PO EM S 综合征是一组以多发性外周神经病为主要特征的 多系统 损害综合征, 主要指多发性周围神经病 (P )、器 官 肿 大 ( O )、内 分 泌 病 变 ( E )、M 蛋白 (M )、皮 肤 改 变 ( S)。
POEMS综合征 的组织学病理为骨的硬化性骨髓瘤和淋巴结的浆细 胞 性多中心卡斯尔曼病（ MCD），其它一些症状如外周水肿、全 身水肿、体重减 轻、血管病等也较常见
M单克隆浆细胞增殖：：λ轻链
孤立性浆细胞瘤 可以是首发发现！
特殊的λ轻链：IGLV限制性表达
可变区基因（IGLV）有30+个种 系基因
MM/轻链型淀粉样变中都未见 IGLV的限制性表达
POEMS中存在IGLV 1-40和 1-44的限制性表达
S皮肤病变：肾小球样血管瘤最为特异
皮肤变黑
体毛增多
P周围神经病变
对称性的四肢麻木-无力 多以感觉异常起病
病变进展可快（类似于急性GBS）或可慢（数年） vsCIDP（慢性炎性脱髓鞘性周围神经病/慢性GBS）
➢
上肢 洗头 开锁 拿勺 系扣 穿衣 下肢
ONLS
0：无症状 1：上肢轻微症状，不影响功能 2：影响至少一项功能，但不阻碍 3：阻碍至少一项功能 4：阻碍所有功能 5：不能完成所有指令 0：无症状 1：不能跑步或上下楼梯 2：独立行走>10m，步态异常 3：单侧支撑行走>10m 4:双侧支撑行走>10m 5:轮椅：1人帮助下可行走10m 6：完全依赖轮椅 7：不能完成任何指令
P1NP是骨形成标记物 骨硬化vs高水平P1NP?
P1NP能否作为客观的诊断标记物替代 骨硬化的影像学评价
当P1NP>70ng/mL时 诊断特异性为92% 敏感性为80%
诊断标准的深入解读
2007y标准（2/2+1/3+1/6） • 多发性周围神经病 • M蛋白 • 血VEGF升高 • Castleman病 • 硬化性骨病 • 视乳头水肿 • 内分泌病变 • 皮肤病变 • 器官肿大 • 肢体水肿/浆膜腔积液 • 红细胞增多/血小板增多
肾小球膜 细胞的增殖
有关
多发性神经 病变
皮肤血管瘤
诱导血管通 透性增加 内皮细胞
VEGF
骨组织中的VEGF 是有成骨细胞表 达和分泌生长因 子
内皮细胞 的生长因 子 血管生成中
起重要作用
是成骨细胞 分化重要的 调节因子
VEGF:疗效评价的标记物
高水平VEGF的细胞来源：骨髓内浆细胞
新标记物：1型胶原N末端前肽（P1NP）
孤立性弥散功能减低最为常见（78%) 59%限制性通气功能障碍
水肿/多浆膜腔积液
腹水源自文库为常见（40%） 多表现为顽固性腹水
SAAG往往<11g/L（非门脉性） 常被误诊为TB性腹膜炎：TB-spot可以高！
是移植采集失败/合并肾功能不全的相关因素 与甲减-血清白蛋白水平等均无关
视乳头水肿
血常规：Hb74 g/L PLT 74 *10^9/L； 尿素 35.74 mmol/L，肌酐 645.1 μmol/L，尿酸 1048μmol/L，胱抑素C 5.73 mg/L，肾小球滤 过率 11.42 ml/min ，钾离子5.71 mmol/L；葡萄糖7.92 mmol/L 诊断：1.慢性肾功不全衰竭期并肾性贫血，肾性高血压； 2.周围神经病变（双下肢）；3.高 钾血症； 4.2型糖尿病？
由于本病表现涉及全身多系统, 存在一定的临床异 质性, 加之临床 医生对本病缺乏必要的认识, 因而给诊断造成 一定困难
老标准（3/5） p: 多发性周围神经病 O: 器官肿大 E: 内分泌病变 M: M蛋白 S: 皮肤改变
诊断标准
2003y标准（2/2+1/7） • 多发性周围神经病 • M蛋白 • 器官肿大 • Castleman病 • 硬化性骨病 • 视乳头水肿 • 内分泌病变 • 皮肤病变 • 肢体水肿/浆膜腔积液
白指甲
血管瘤 血管瘤病理
肾功能不全是POEMS常见的临床表现
67/299（22.4%）：CcrL<60ml/min 66%CcrL可恢复到正常
肾功能不全 独立预后不良因素
肺部异常：PAH &肺功能
N=152例新诊断POEMS 27%肺动脉高压（>50mmHg）
中位sPAP 59mmHg 29%患者为中重度PAH>70mmHg 绝大多数PAH是可逆的！
O器官肿大
肝脾大特异 特发性门脉高压（3%） PET-CT一般无摄取 淋巴结肿大：强化明显 58%病理为Castleman
病 84%为透明血管型
E内分泌病变
内分泌改变多种多样 甲减最为常见 性腺改变：男性乳腺发育（首发症状）；阳
痿；PRL高 肾上腺功能：盐皮质功能异常-顽固性高血钾 CA-P代谢：高磷血症；成骨标记物增高 糖尿病
27/40（67.5%）（26双眼+1单眼=53眼）
单纯硬化vs混合型骨病
B硬化性骨病：CT比X线更敏感
PET-CT评价硬化性骨病
VEGF:诊断的标记物
高水平VEGF是POEMS的重要特征 解释水负荷增多 血管增生 肝脾肿大
sVEGF>2000pg/mL 诊断特异性97.7% 敏感性91.9%