PTCA术患者的护理

PTCA术患者的护理
PTCA术患者的护理
自1977年Andreas Gruentzig首次成功地进行了世界上第一例经皮冠状动脉成形术(PTCA),冠心病的介入治疗逐渐成为一门新兴的科学。

支架术过去仅适用于30%的病人，而现今已成为80%的病人的标准治疗措施。

同时，也对冠心病的介入治疗相关的监护工作提出了更高的要求。

所以，我们有必要对冠心病的介入治疗相关的知识进行进一步的了解和掌握。

一、定义
经皮冠状动脉腔内成形术是采用经皮股动脉穿刺法将球囊到管沿主动脉逆行送入冠状动脉病变部位，利用球囊扩张的机械作用直接扩张狭窄部位导致粥样硬化斑块撕裂，从而使狭窄管腔扩大，改善心急血供达到缓解症状和减少心肌梗死发生的目的。

冠状动脉支架术是将金属支架永久性的置放于冠状动脉病变处，支撑住血管壁，以保证冠状动脉管腔开放，减少PTCA术后残余狭窄，弹性回缩及血管再塑性，从而使在狭窄由30%-50%降低至10%-20%。

二、PTCA的作用机制
目前认为，球囊扩张导致斑块撕裂是PTCA的主要作用机制。

当球囊在动脉硬化狭窄节段加压扩张时，压力施加在动脉粥样硬化斑块和血管壁上。

随着球囊内压力的增加，斑块会在血管最薄弱处撕裂，这种撕裂可向下延伸至内弹力膜。

由于撕裂部位的加宽和血管中膜及外膜被球囊扩张、伸展，可是狭窄动脉的管腔扩大。

在球囊扩张过程中，外膜逐渐丧失回缩能力，外径扩大，球囊抽瘪后斑块撕裂及中、外膜扩张得以维持。

由于矿长球囊的伸展和压迫，中膜细胞也可受损，有时外膜可呈轻度动脉瘤样扩张。

关于撕裂的斑块的愈合过程，尚未完全明了。

据动物试验及病理观察，在球囊扩张部位内皮细胞脱失，在修复过程中，内皮细胞的再生约需1周左右；中层平滑肌细胞增生并可向内膜迁移，从而使撕裂的斑块内膜得以修复。

三、适应症
1.稳定性心绞痛和单支简单病变：PCI用于药物治疗后仍有症状的稳定性心绞痛患者。

可为单支或多支血管病变，单个或多个病变，若事宜PCI预期成功率高，死亡率及致残率低，对不稳定心绞痛应尽量在症状控制后二周行PCI。

2.无症状或轻微症状，但有明确心肌缺血证据的患者。

无症状或轻微症状心绞痛患者，有
大面积存活心肌，可行PCI。

无症状或轻微症状心绞痛患者，仅有小面积存活心肌，不建议行PCI。

两者要有明确的心肌缺血的客观证据。

3.多只或单支多发的冠状动脉病变
4.近期内完全闭塞的血管
5.不稳定性心绞痛
6.急性心肌梗死
1）ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的急性心肌梗死患者，在症状发病12小时以内可开始球囊扩张，或随发病12小时以上但胸痛仍持续者，可进行直接PTCA，作为溶栓
治疗的替代治疗，直接PTCA必须在就诊90（±30）分钟内，由有经验和熟练技巧的术者，
在有适宜条件的导管室进行。

2）ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的急性心肌梗死患者在起病36小时之内发生心原性休克，年龄＜75岁，血管重建术可在休克发病18小时内完成者，应进行PTCA，术前应插入主
动脉球囊反博导管。

并由有经验和足够技巧的术者在有适宜条件的导管室进行。

3）有再灌注心律失常而对溶栓禁忌者或虽非禁忌但溶栓后出血潜在危险增加者，可考虑直接PTCA。

急性心肌梗死患者在12小时内接受溶栓治疗而无心肌缺血症状，或发病已超过12小时且无
心肌缺血证据不足者不应PTCA。

急性心肌梗死患者再灌注治疗仅扩张梗死相关动脉，不应扩张非梗死相关动脉病变，以免万
一急性闭塞发生严重后果。

7.冠状动脉旁路移植术后复发
冠状动脉旁路移植（CABG）后心绞痛复发可能由于血运重建不完全，移植血管的狭窄或者冠状动脉自身病变的进展所致。

进行PTCA可成功的扩大隐静脉或内乳动脉旁路移植血管，也可扩张未行旁路移植的狭窄冠状动脉或.吻合口远端病变。

四、禁忌症
1、绝对禁忌症
无保护的左主干或相当于左主干兵变（如病变位于左主干、前降支和回旋支起始部位，病变
同时累计左主干，前降支和回旋支）应优先考虑CABG。

2、相对禁忌症
1）严重的弥漫性狭窄病变，尤其累及多只冠状动脉时。

2）有弥漫性病变的陈旧大隐静脉房路移植血管，一般认为不宜作PTCA术。

因为球囊扩张术中，松散的动脉粥样硬化物质和血栓可能脱落而造成吻合口远端冠状动脉栓塞。

3）慢性完全闭塞病变估计比赛时间过长（超过6个月），尤其闭塞局部出现桥状侧支循环者，因预期成功率过低一般不宜作PTCA术。

4）狭窄段临近有明显的扩张性病变或动脉瘤时，扩张处血管壁通常很薄并有血栓。

一般不作PTCA.
5）多支病变中具有重要功能意义或构成其它重要冠状动脉侧支循环的血管，万一急性闭塞可产生严重的血液动力学障碍，甚至导致死亡，除非有辅助循环支持，否则一般不宜进
行PTCA。

6）有出血性疾病或高凝状态的患者，球囊扩张的血管有发生出血或血栓闭塞的危险。

五、操作器械及操作步骤要点
1、操作器械
1）引导导管：大小、形状、同轴和支撑力，注意观察压力和心电图的变化
2）引导钢丝：柔软、中等硬度、标准硬度，亲水涂层和加强支持，注意弯度、推力、旋转、位置
3）球囊导管
4）冠状支架
2、操作步骤要点
PTCA的操作类似于冠状动脉造影，可经股动脉或绕动脉途径
进入。

局麻后应用常规穿刺技术插入带止血活瓣的鞘管，经股动脉途径一般用7F获8F鞘管，经桡动脉穿刺者一般用6F鞘管。

经鞘管注入肝素9000-10000IU，然后经鞘管送入引导导管，在映光透视下将引导导管尖端送至欲扩张的冠状动脉口，调整位置使之保持稳定，选择理想角度进行基础冠状动脉造影。

根据所要扩张的动脉口经及病变特点，选择适当的球囊导管和引导钢丝。

在荧光透视夏季严密压力监测下，将引导钢丝送入所需要扩张的冠状动脉，跨过狭窄部位，送至血管远端，然后将球囊导管沿引导钢丝送至病变部位。

球囊到位后立即加压扩张，压力自小向大逐渐增加，直至球囊上病变压迹消失为止，常用5-8个大气压，个别较硬的病变需高压扩张。

每次加压扩张的时间使患者的情况而定，一般20秒至1-2分钟，若患者发生中等度心绞痛，心电图出现明显缺血性改变或心律失常，应立即停止加压，将球囊抽瘪，待症状消失，心电图恢复后再进行加压扩张。

一般常需扩张2-4次，直至造影所见狭窄已被满意扩张为止。

重复冠状动脉造影，多体位投照证实冠状动脉狭窄病变已被满意扩张，且无局部血管并发症，观察数分钟无弹性回缩，既可拔出引导钢丝。

再次重复冠状动脉造影后，拔出引导导管，鞘管留置于血管内，缝合一针固定于皮肤上，敷以消毒敷料。

六、术前准备
1、告知风险和得益
2、全面了解有关实验室检查结果乙肝五项、丙肝抗体、全血二十三项、电解质、肾功、心电图、胸
部X线检查等有无异常。

有无异常。

测量体温、心率、呼吸、血压做好记录。

3、积极做好导管检查术前准备
1）碘过敏试验：用优维显皮试液1.5ml iv,15-20分钟观察病人有无恶心、头晕、头痛等症状。

2）备皮
3）阿司匹林300mg，氯比格雷300mg；术前一晚安定5mg 口服，术前应召针苯海拉明20mg im 或安定10mg im。

4）在左上肢留置套管针，静点5%GS 250ml。

4、在除颤仪的监护下送至导管室。

六、术后监护
（一）继续严密监测生命体征的变化。

如发现异常，及时配合医生处理。

１.神志：定时观察神志变化准确记录，如休克早期患者因缺
氧表现烦躁、激动；若逐渐转为表情淡漠、意识模糊、昏
迷则表明脑缺氧以加重。

２.血压：血压不稳定患者需数分钟监测一次，血压稳定后更具病情确定间断监测的时间。

目前血压监测一般采用无创自动血压监测，对危重患者给与动脉穿刺留置鞘管进行长时间有创
（直接）动脉压监测。

3.体温：每日测四次体温，部分患者在发病后24~48h，出现体温升高，一般在38左右，持续3~5
天消退。

是坏死组织吸收热。

4.脉搏与呼吸：可与血压监测同时进行，若出现脉搏细速，呼吸变快应及时与医生联系处理。

（二）有无胸痛发作或憋气等不适。

（三）观察足背动脉搏动情况及鞘管留置部位有无出血，血肿，术后第一小时应15分钟观察一次，第二小时30分钟观察一次，每一小时观察至六小时。

（四）观察病人的尿量，第一次尿样送检，排尿困难者予以导尿。

4小时尿量达到800ml。

（五）经桡动脉穿刺途径者术后立即拔除鞘管，局部加压包扎，患者不需绝对卧床，但必须严密观察前臂有无肿胀及手掌循环情况。

（六）经股动脉穿刺的患者返回病房后嘱病人适当进食，饮水，除非患者有心功能不全，否则应注意积极补液，一般用5%GNS 500ml+15%KCL 5ml。

应强调的是，这一点极为重要，该措施对于维持血压，加速造影剂的排泄及减少迷走反射的发生均有重要意义。

（七）PTCA术后3小时测APTT，若APTT〈100秒时拔除动脉鞘管。

加压压迫30分钟后给予弹力绷带加压包扎，并给予砂袋压迫，8-10小时后如无渗血可取下砂袋。

术后病人绝对卧床24小时，包扎后24小时后可拆除绷带，拆除绷带之后可适当活动。

（八）简单PTCA后不需给肝素抗凝治疗，但对明显内膜撕裂，显残余狭窄或不稳定心绞痛及急性心梗患者进行PTCA后可持续静点肝素，以维持全血凝固时间，抗凝时，ACT或APTT在正常对照的1.5~2倍。

即ACT、APTT。

如ACT<60~80秒,APTT<60秒，则可拔管。

压迫止血，加压包扎。

（九）抗凝治疗这给予皮下注射时，注射部位应为位于脐下偏左或右，嘱病人按压几分钟，不得揉动。

（十）术后给予易消化的食物，少食用奶制品以免引起腹胀。

（十一）术后继续服用抗血小板凝血药，阿司匹林0.3Qd，波立维75mgQd 三个月至半年。

七.PTCA的成功标准：
PTCA术后管腔直径狭窄较术前减少≥20%，最终管腔直径狭窄减少至50%以下，且不伴有重要并发症如急性心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术后或死亡。

多支病变行PTCA，当扩张的所有病变全部被成功的扩张（完全性血管重建）或关键性狭窄被成功的扩张（部分性血运重建）伴有临床改善时视为成功。

八、并发症及其预防
1、冠状动脉内膜撕裂及夹层
冠状动脉内膜撕裂即由于明显的内膜损伤而再造影时显示管腔内充盈缺损，造影及向管腔外渗或管腔内线状密度升高。

当内膜撕裂导致管腔闭塞或血流受阻而引起持久胸痛，即性心肌梗
死或需急诊冠状动脉搭桥时称冠状动脉夹层。

大部分内膜撕裂患者PTCA是成功的不伴有任何不良反应，但由于术后短期内仍有发生血流受阻的可能性，以及时识别这类患者并在术后予以严密观察十分必要，充分给予抗凝治疗。

内
膜撕裂伴有冠状动脉明显血流动力学障碍者归为夹层。

夹层导致大面积心肌梗死或缺血，特别
是合并低血压休克，而再次球囊扩张或植入支架不成功，应立即行急诊冠状动脉搭桥。

2、冠状动脉痉挛
为预防其发生，术前应给患者服用钙拮抗剂和异硝酸山梨
酯，一旦术中发生，应将球囊导管撤出，向冠状动脉内注射硝酸甘油，对严重持久的痉挛导致
大面积心肌梗塞时，应急诊冠状动脉旁路移植术。

3、冠状动脉闭塞
在进行PCAT过程中发生冠状动脉闭塞后，应首先在冠状动脉内注射硝酸甘油，除外冠状动脉痉挛。

若药物不能缓解，可重新插入球囊导管，再次扩张闭塞部位。

由夹层导致急性闭塞者，可植入冠状动脉内支架。

4、急性心肌梗塞
PTCA后急性心肌梗塞的发生率约4%～5%，大多数由于冠状动脉夹层或急性闭塞所致，一部分与严重长时间的痉挛有关，少部分患者在成功的PTAC后发生，可能由于扩张部位的血栓形成所
致。

其处理原则同冠状动脉急性闭塞。

PTCA后24小时内肝素抗凝治疗，可能有助于冠状动脉内
的血栓形成。

4、冠状动脉破裂或穿孔
在进行PTCA的过程中，偶尔引导钢丝或球囊导管可穿破冠状动
脉，导致心包填塞或冠状动脉
瘘，其发生率〈0.1%。

一般易发生于严重偏心性狭窄的患者。

一旦发生，常需进行急诊冠状动
脉旁路移植术并修复破裂血管。

5、心律失常
6、应激性溃疡
患者恶心，呕吐，呕吐物内潜血阳性。

遵医嘱慎用低分子肝素，并对症处理。

7、腹痛
1）患者因卧床肠蠕动减慢，遵医嘱对症处理，按摩，遵医嘱给口服药。

必要时可肛管排气。

2）腹膜后出血，其症状和体征包括低血压、腹股沟上部压痛，背部及下肢疼痛，患者面色苍白，大汗，血压下降应及时报告。

医生配合抢救，绝对禁热敷。

3）出血，这也是冠状动脉支架植入术最常见的并发症，可发生故动脉部位出血也可发生内脏出血，但后者极为少见，常常因为抗凝过度或患者有出血倾向所致，因此术后抗凝过程中应予以严
密监护，术后24小时内严格限制患者活动，局部加压止血，慎用低分子肝素，制动。

配合医
生抢救，绝对禁热敷。

4）假性A瘤，穿刺是否疾痛，报告医生，制动。

可通过超声定向指引下加压治疗。

8.支架急性和亚急性血栓：这是冠状动脉支架植入术最常见的并发症。

可发生于手术中，但多发生于手术后第3~4天，也可发生于术后数周内。

发生支架急性或亚急性血栓形成时可用尿激酶等溶栓药物或再次行PTCA球囊导管扩张。

直径较小的支架植入后易残留夹层，X 线下仍表现充盈缺损或梗塞相关血管。

支架植入术是引起血栓形成最危险的因素。

此时应延长肝素抗凝时间，患者应住院观察。

参考文献
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