剖宫产瘢痕部位妊娠新

腹腔镜手术
腹腔镜手术
腹腔镜手术
腹腔镜手术
腹腔镜手术
腹腔镜手术
• 腹腔镜监视下的刮宫或宫腔镜电切手术
术中可分离出子宫动脉并临时夹闭，以减少术中出 血，同时监视手术情况以减少子宫穿孔的发生，并 且可在发生子宫穿孔或病灶破裂时及时进行修补。
我院28例患者治疗情况： • 双胎妊娠患者在超声监视下行瘢痕部位妊 娠囊抽吸减胎术 1例 • 药物保守治疗 5例 • 开腹或腹腔镜病灶切除 12例 • 宫腔镜病灶电切 3例 • 腹腔镜监视下宫腔镜电切或刮宫 6例 • 病灶破裂出血多行开腹子宫切除 1例
剖宫产瘢痕部位妊娠
Caesarean scar pregnancy, CSP
郑州大学第二附属医院妇产科
剖宫产瘢痕部位妊娠
• 随着剖宫产率的不断上升，剖宫产瘢痕部位妊 娠（CSP）作为剖宫产的远期并发症，近年来 临床发病率已呈现出上升趋势 • 常常易误诊 • 导致严重的不良结局: 子宫穿孔 大出血 紧急开腹手术切除子宫等 严重危害女性的身心健康。
剖宫产瘢痕部位妊娠
• 流行病学
-国外发生率约为1:1800至1:2216,占异位妊娠的6.1% -北京协和医院最新资料显示其发生率为1:1221,占异位 妊娠的1.05% -我院统计近3年收治剖宫产瘢痕部妊娠28例，占异位 妊娠的5.7%
剖宫产瘢痕部位妊娠
• 分类及结局
1.孕卵在剖宫产瘢痕处着床，同时向宫颈管内甚 至宫腔内发育，结局有可能继续妊娠,形成胎盘前 置或低置 2.孕卵从剖宫产瘢痕处向肌层内深入发育，被称 做肌层内妊娠，结局是可能在妊娠早期即引起子 宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理有致命大出 血的危险
剖宫产瘢痕部位妊娠
• 病理机制
1、胚胎通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙着床而引起 2、剖宫产瘢痕缺陷也称为“憩室”或“龛影” 3、一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与 蜕膜组织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层 损伤时，绒毛就会显著侵入子宫肌层
剖宫产瘢痕部位妊娠
• 病理机制
4、由于剖宫产损伤子宫内膜，引起子宫内膜间 质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生 底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并 不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透 子宫壁。
①无宫腔妊娠证据 ②无宫颈管妊娠证据 ③妊娠囊生长在子宫下段前壁 ④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷 剖宫产病史
我院28例病人 • 5例为外院人流或刮宫术中出血多转入我院 后经超声检查确诊 • 7例因孕早期阴道出血要求保胎治疗行超声 检查发现 • 15例为人流前例行超声检查时发现 • 1例为胚胎移植患者，超声检查为双胎妊娠， 一妊娠囊位于宫腔，另一妊娠囊种植于剖 宫产瘢痕部位
-无损伤性 -鉴定胎盘植入的类型 -清晰显示妊娠囊着床前壁有无完整子宫肌层或 子宫内膜覆盖 -检查费昂贵、不够方便
• 血HCG
-波动范围较大,有的100 mIu/ml左右（常
有阴道出血） ，也可达10万mIu/ml以上 （可无阴道出血） -可作为临床观察疗效指标
• 诊断标准（ Fodin，1997）
诊 断
辅助检查
1、 超声检查 2、 血HCG 3、 MRI 尤其是超声检查和血 HCG测定的广泛应用， 剖宫产瘢痕部位妊娠 越来越多的被发现
超声检查
-宫腔内无妊娠囊 -瘢痕部位增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包块 -周边血流丰富 -妊娠囊和膀胱间有一薄的处于破裂前状态的子宫肌层
超声检查
• MRI
• 适用于妊娠囊突向宫 腔的患者。 • 如血HCG值较高，术 前可行MTX化疗 • 超声检查血供丰富者 术前可行子宫动脉栓 塞，以减少术中出血
手术治疗
开腹手术：适用于病变部位破裂或刮宫、人流导致
穿孔，病情危重紧急者，可行破裂部位修补或子宫切 除。
腹腔镜手术：适用于患者一般情况稳定，妊娠囊突
向腹腔或膀胱者，可行病灶切除，主要针对有再生 育要求的患者。
• MTX治疗缺点
-血β-HCG下降缓慢,可能发生大出血或子宫 破裂 -再次妊娠可能再次种植于子宫下段剖宫产 切口瘢痕处，有发生子宫破裂风险
动脉造影及栓塞或化疗
• 适用于血β-HCG＞ 5000mIu/ml的患者， 在术前行子宫动脉栓 塞或化疗，减少术中 出血并能起到治疗作 用。
手术治疗
宫腔镜
-药物治疗成功率较高,但效果缓慢且不稳定, 孕周较大、药物治疗失败或治疗过程中大 出血或影像学检查显示子宫切口严重愈合 不良者,应及时手术治疗。 -经典术式为经腹病灶切除术 -宫、腹腔镜手术具有手术耗时少、失血少、 住院时间短等优点,有条件的医院可以施行。
治疗
• 药物治疗
–MTX –KCL –米非司酮
MTX治疗适应症
-无痛的 -血流动力学稳定 -未破的 -孕周<8周 -孕囊与膀胱间子宫肌层厚度<2mm的CSP -尤其是血β-HCG<5000mIu/ml
• 血β-HCG高于5000 mIu/ml的患者建议局部 用药或其他治疗。但可在其他治疗前应用 MTX以降低血β-HCG值，减少治疗中出血。
预防
1、降低剖宫产率 2、CSP的早诊断
对于有剖宫产史再次妊娠者就诊时，妇产科及 超声医生均应注意此次妊娠孕囊着床部位，如 果考虑为剖宫产子宫瘢痕处妊娠时，行MTX化 疗或介入治疗、腹腔镜手术治疗等个体化治疗
Fra Baidu bibliotek
小结
-CSP是一种高度危险的异位妊娠,近年发病 率明显增加。 - 确诊主要依靠彩色阴道超声检查与血或尿 HCG测定。 -确诊后应避免刮宫术,以免引起大出血。 -目前尚无统一治疗方案，治疗原则应个体化
• 鉴别诊断
-宫颈妊娠 -宫腔内妊娠流产胎囊脱落于宫颈口
• 宫颈妊娠
-停经后无痛性出血
-宫颈极度充血、软、暗紫色 -外口关闭或稍开大，呈桶状肿胀、壁薄、帽状 -宫颈内口闭合 -宫腔空 -B超显示：宫颈管膨胀；颈管内有完整的妊娠囊 有时可见胚芽或胎心
• 宫腔内妊娠流产胎囊脱落于宫颈口
-彩色多普勒超声可显示异位种植部位无血流 -胎囊皱缩呈钝锯齿状 -无胎心搏动并于几天后减小或消失 -hCG水平下降明显
诊 断
典型症状与体征
–停经 –阴道出血（多为无痛性） –子宫后倾 –峡部增大明显 –前壁突出、质软、无触痛 剖宫产史
诊 断
• 一些误诊病例是因缺乏对此病的认识，相 关的辅助检查不完善，往往在刮宫或人流 时出现大量出血，才意识到可能是剖宫产 瘢痕部位妊娠或宫颈妊娠。 • 故对有剖宫产史的患者进行人流前应特别 注意，术前可借助一些辅助检查以帮助诊 断。