哺乳期健康调查及营养配餐建议表

哺乳期健康调查及营养配餐建议表

一、基本信息：

哺乳期顾客姓名：年龄：宝宝月龄：男宝 / 女宝：联系电话(手机)：

二、喂养信息：

喂养方式：母乳/奶粉/混合奶量：每天几次，每次多少

辅食添加：米粉、菜粉、肉松、鱼松、肝粉，每天添加次数。

二、饮食营养情况：

正常进餐次数：主要饮食种类（食物）：正在补充的营养素：

四、营养缺乏情况：

1.缺钙现象调查：是否有□腰酸背痛□腿抽筋□牙齿松动□四肢麻木□四肢无力□睡眠不好□免疫力差□疲惫无力□头发脱

落□牙龈出血□牙痛□关节疼□骨盆疼痛□风湿疼□头晕□产前高血压综合症□水肿□乳汁分泌不足□

骨质疏松，可多选。

2.缺锌现象调查：是否有□嗜酸□呕吐加重□免疫力低下□容易反复感染□易患皮炎、顽固性湿疹□食欲不振□味觉嗅觉障碍

易脱发□记忆力下降□慢性疲劳症□宫内胎儿发育迟缓□早产□低体重儿□产程延长□流产□早产□胎儿

畸形□胎儿脑部中枢神经系统畸形□胎儿肝脾肿大□子宫收缩无力难以顺利分娩，可多选。

3.缺铁现象现查：是否有□贫血□面色苍白、萎黄口唇无血色□头发无光泽□失眠多梦□四肢乏力、疲劳□皮肤干枯□毛发

脱落□心动过速、心脏强烈搏动□舌炎□角破裂□指甲薄脆、皱缩、不光滑、返甲□畏寒怕冷□皮肤易产生皱

纹色斑□易口腔溃疡□头晕眼花□供氧不足，可多选。

4.铅超标现象调查：是否有□情绪消沉□心脏衰竭□腹部疼痛□肾虚□高血压□关节疼痛□偏瘦□生殖障碍贫血□营养吸收

不良（补充之后没有效果）□新生儿体重过轻□流产□死婴□婴儿发育不良，可多选。

五、营养补充情况调查：（请在补充的时期打对号）

1. □是□否在孕前期至整个哺乳期补充足量的α-亚麻酸？使用品牌及用量：

2. □是□否在孕前期至整个哺乳期补充足量的大脑营养素DHA？使用品牌及用量：

3. □是□否在孕前期至整个哺乳期补充足量的矿物质钙、铁、锌？使用品牌及用量：

4. □是□否在孕前期至整个哺乳期定期排铅？使用品牌及用量：

六、症状成因及结果分析：

哺乳期妈妈缺症状成因：□没有及时补充□补充的产品不易吸收□补充的量不足

哺乳期妈妈缺症状成因：□没有及时补充□补充的产品不易吸收□补充的量不足

哺乳期妈妈缺症状成因：□没有及时补充□补充的产品不易吸收□补充的量不足

哺乳期妈妈缺症状成因：□没有及时补充□补充的产品不易吸收□补充的量不足

哺乳期妈妈缺症状成因：□没有及时补充□补充的产品不易吸收□补充的量不足

哺乳期妈妈铅症状成因：□没有及时及定期排铅□没有提前进行排铅

七、营养配餐建议方案：

专家建议：

1、在孕前期至整个哺乳期都应该使用专业的排铅产品进行排铅排铅，避免对自身以及胎儿及婴幼儿的发育造成严重影响。

2、孕产妇在孕前期至整个孕期都应及时补充α-亚麻酸、大脑营养素DHA、矿物质钙及鱼肝油等必需营养素，但不能使用药

物成份，避免副作用及中毒现象发生。

3、孕前期至整个哺乳期都应充足补充矿物质铁，避免因为贫血导致的早产、流产等严重后果。

4、家中常备乳铁蛋白，在孕产妇感冒、发烧、病毒感染引起的腹泻时，使用可使哺乳麒的妈妈快速康复，避免使用药物产

生的副作用。

如有关于母婴营养护理、婴儿喂养、益智开发、常见病防治等问题与困难请咨询国家高级营养师

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