患者就医感知价值调查问卷

医院名称：病人来源：□门诊□

住院

患者看病感受调查问卷

本次调查研究的目的是了解患者的就医感受，您的意见不仅对提高医院的医疗服务水平有非常重

要的作用，而且对广大患者享受更好的医疗服务有很大的帮助，请您把真实的情况和想法告诉您

们！

本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，同时您的回答也将予以保密，请您放心填写

并如实回答本问卷的每一个问题！

衷心感谢您的支持！

一、个人信息（请根据您的实际情况，在方框“□”内打勾“√”）

A1.您的性别：

□男□女

A2.您的年龄：

□13~18岁□18~29岁□30~39岁□40~49岁

□50~60岁□60岁以上□小于12岁（由家属代填）

A3.您的住地：

□城市□乡镇□农村

A4.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中、中专、中技□大专、本科□硕士及以上

A5.家庭人均月收入：

□500元以下□500-1500元□1501-3000元□3000-5000元□5000元以上

A6.您的职业是：

□教师□公务员□事业单位工作人员□学生

□个体经营者□专业技术人员□军人□务农人员

□商业、服务业人员□生产、运输设备操作人员□待业□其他________ A7.您的付费方式：

□自费□城市医保□农村医保

A8.您在本医院看病的次数：

□1次□2-5次□很多次（6次以上）

A9.在您以往所有的看病经历中，是否有不愉快的经历：

□完全没有□有，但影响不大□有，产生比较大的影响□有非常不愉快的经历

A10.请问您是否拿出了充裕的时间来医院看病：

□时间很紧张□时间比较紧张□很充裕□比较充裕□一般A11.请问您来

医院看病是否找了熟人：

□否□是

A12.请问您对您自己病情的判断是：

□非常严重□比较严重□一般□比较轻□非常轻

二、影响看病感受的因素（您看病或者选择医院时最看中哪些因素）

请根据您的实际感受为各个项目的重要性程度打分，1分表示不重要，5分表示

1

答案所代表的数字下打钩，每题只选择一个答案！C1.您对本次治疗效

果感觉如何？.很理想 5 4.比较理想 3 不太理想1.很不理想2. .一般

您认为本医院给您治疗的风险程度如何？C2.很高5. 比较高一般 2.

1.很低比较低 3. 4.

2

C3.您认为医生在诊疗过程中是否遵守着统一的标准规范？

1.很不遵守

2.不遵守

3.一般

4.比较遵守

5.非常遵守

C4.您认为医院设备的先进程度如何？

1.很不先进

2.不先进

3.一般

4.比较先进

5.很先进

C5.您认为医生的技术水平如何？

1.很不好

2.不太好

3.一般

4.比较好

5.很好

C6.您对本医院治愈好您的疾病所花费的时间长短感觉如何？

1.很不合理

2.不太合理

3.一般

4.比较合理

5.很合理

C7.在自由选择医生方面，您认为该医院是否令人满意？

1.很不满意

2.不太满意

3.一般

4.比较满意

5.很满意

C8.您认为在挂号、看病、付款等过程中排队等候时间的长短是否合理？

1.很不合理

2.不太合理

3.一般

4.比较合理

5.很合理

C9.您认为医生对您的疾病诊断结果如何？

1.非常不可靠

2.不太可靠

3.一般

4.比较可靠

5.非常可靠

C10.您认为导医人员的服务如何？

1.很不专业

2.不太专业

3.一般

4.比较专业

5.很专业

C11.您认为医生是否给你足够的申述病情和诊治时间？

1.很少

2.比较少

3.一般

4.比较多

5.很多

C12.您认为医院医生和护士的个人形象好不好？

1.很不好

2.不太好

3.一般

4.比较好

5.很好

C13.您认为医生是否主动、热情的跟您进行沟通？

1.根本没有

2.没有

3.一般

4.比较好

5.很好

C14.您认为就诊环境有没有保证你的隐私？

1.完全没有

2.不太有

3.一般

4.比较好

5.很好

C15.您认为医生的态度（语气、动作等）如何？

1.很不好

2.不太好

3.一般

4.比较好

5.很好

C16.您认为医院环境是否卫生？

1.很不卫生

2.不太卫生

3.一般

4.比较卫生

5.很卫生

C17.您认为医院门诊室、病房等是否拥挤？

1.很拥挤

2.比较拥挤

3.一般

4.比较宽敞

5.很宽敞

C18.您是否能够清楚的理解医生跟您说的话？

1.很不清楚

2.不清楚

3.一般

4.比较清楚

5.很清楚

C19.您认为医院交通（包括停车）情况是否便利？

1.很不方便

2.不太方便

3.一般

4.比较方便

5.很方便

C20.您认为医院的看病流程设置是否合理方便？

1.很不方便

2.不太方便

3.一般

4.比较方便

5.很方便

C21.您认为医疗费用的收取标准是否公开透明？

1.很不透明

2.不太透明

3.一般

4.比较透明

5.很透明

C22.您认为护士的态度（语气、动作等）如何？

1.很不好

2.不太好

3.一般

4.比较好

5.很好

C23.您认为医疗价格是否合理？

1.很不合理

2.不太合理

3.一般

4.比较合理

5.很合理

3

C24.您认为账单是否清楚准确？

1.很不清楚准确

2.不太清楚准确

3.一般

4.比较清楚准确

5.很清楚准确C25.您是否有足够的权利表达自己想法、参与诊疗方案确定？

1.完全没有

2.有一点

3.一般

4.比较多

5.有很多

C26.您认为医院的付费流程是否清晰简便？

1.很不清晰简便

2.不太清晰简便

3.一般

4.比较清晰简便

5.很清晰简便