申请药品经营许可证模板

申
请
核
发
药
品
经
营
许
可
证
材
料
企业名称:某药品有限责任公司
年月日
申请资料目录
1、申请报告................
2、《药品经营许可证》申请审查表.................
3、填报说明.....................................
4、企业基本情况.................................
5、企业设施设备情况表................................
6、现场验收记录....................
7、审批意见....................
8、企业人员花名册..............................
9、个体工商户名称预先核准通知书.............
10、组织机构与职能图..........................
11、实施设备目录表..............................
12、平面布置图................................
13、房屋租赁合同...............................
14、质量管理制度..............................
15、申请材料真实性保证说明.....................
16、相关人员简历、学历、职称复印件.........
申请报告
某地食品药品监督管理局：
某药品有限责任公司根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》的要求，严格按“四分开”原则对药品与非药品、处方药与非处方药、外服药与内服药进行分开陈列。

制定了与经营规模相适应的质量管理制度，抽检具体情况如下：
基本情况：某、男、汉族、年月日出生、大专学历。

店名：某药品有限责任公司
地址：门面房
经营面积:
企业负责人：
质量负责人：
经营范围：。

设施设备情况：计算机、扫码枪、小票打印机、柜台、货架、冷藏柜、温湿度计、灭火器、粘鼠板、固定电话、人体秤
联系人：
联系电话：
恳请贵局予以验收为盼
申请人：某某
年月日《药品经营许可证》申请审查表
拟办企业名称：某药品有限责任公司申请人：
填报日期：年月日
受理部门：
受理日期：年月日
新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局
填报说明
1.申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1、表2，报受理审查的食品药品监督管理机构。

2.内容填写应准确、完整，不得涂改。

3.报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况；应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4.申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

企业基本情况
注：表格上的所有栏目不能为空，如为合理缺项，应注明“无此项”。

申请(单位)人提交验收申请材料目录
的其它资料不填。

“审查结果”栏，由受理申请的食品药品监督管理部门填写。

现场验收记录
审批意见
企业人员花名册
注:填写本表时,请将学历证明、职称证明和执业资格证明复印件附后。

企业设施设备情况表
填写说明:
1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。

2、表中所有面积为使用面积，单位为平方米。

3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。

4、配备冰箱和冷柜的，在药品储存仓库的备注栏中说明冰箱和冷柜的数量及容积。

组织机构职能框图
岗位职责、管理制度目录岗位职责、管理制度目录
设施设备目录表单位：某药品有限公司
申请材料真实性保证声明
营业员人个人简历
申请核发《药品经营许可证》（零售）
验收报告
某地食品药品监督管理局：
某药品有限公司于2017年8月17日经贵局批准筹建（监函[2017]53号），我公司依据自治区食品药品监督管理局《开办药品零售企业验收实施标准》要求，已完成筹建，现申请经予验收。

申请单位:某药品有限公司
年月日。