快速康复外科理念
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术前肠道准备已有百年的历史 通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠 手术并发症和死亡率
术前“常规”
结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备
病人不适 肠道菌群易位 电解质失衡 酸碱失衡 丢失液体过多
机械性 肠道准备
增加术中术后补液量 增加术后腹腔感染 增加术后吻合口瘘
提倡避免严格的机械性肠道准备
不放置不必要的引流
1、伤口感染、血肿、伤口裂开等并发症与 是否放置引流管无关系，且放置引流管增加 了需要输血的概率。
2、术中必须仔细充分止血，不常规放置引 流，这样不仅不会增加并发症的几率，而且 利于患者早期下地活动锻炼，加速康复过程。
疼痛的护理
1、护士应根据患者面部表情及语言描述评估患 者疼痛度。 2、运用暗示、分散注意力、音乐或药物等方法 减轻疼痛。 3、良好的镇痛（镇痛泵48h）可以改善患者的 焦虑心情，保证患者早期活动和进食。
减少术后并发症 缩短住院时间 加速病人康复
Fast-track surgery Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery BMJ. 2001;322(7284):473-6
1999年丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet发现开腹乙状结肠切除术后有效 镇痛能加快病人恢复，并于2001年率先提出快速康复外科(fast track surgery，FTS)概念。
快速康复外科内容
麻醉
2 、区域麻醉如外周 1 、全身麻醉因其并 发症较多将不作为 首选。 神经置管阻滞、脊
一 二
神经阻滞、硬膜外 麻醉不仅麻醉满意 还有利于保护肺功
能减少术后肠麻痹
，更有效地止痛等
联合硬膜外麻醉+术后止痛
快速康复外科内容
微创手术操作
1、微创技术可使炎性反应最小化（关
节镜技术、微创化手术如小切口技 术和规范化手术技巧等等） 2、微创技术可以减少软组织损伤、缩 短手术时间、减少术中出血、减轻
快速康复外科的概念
Fast Track Surgery, FTS亦称术后促进康复 (enhanced recovery after surgery, ERAS)， 指采用一系列经循证医学证实有效的围手术期优化 措施减少外科应激、加快术后康复。
快速康复外科的概念
Fast-track surgery Fast-track rehabilitation Optimized surgery enhanced recovery after surgery: ERAS enhanced-recovery programmes multimodal rehabilitation program
术前：
不肠道准备
不彻夜禁食 术前10h，2 h口服葡萄糖水共1500ml
快 速 康 复 外 科 的 主 要 措 施
术中：
使用胸段硬膜外麻醉
留置硬膜外导管止痛 术中保温 控制性输液
术后：
不常规留置鼻胃管减压 术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 早期饮水及进食 早期下床活动
快速康复外科的一点思考
分析FTS在全球推广缓慢的原因可能为： ①临床医生并未意识到或不认同FTS的循证医学证 据。 ②临床医生的个人技术或相关科室技术还未达到实 施FTS的要求。 ③部分FTS的措施尚缺乏循证医学证据支持。
快速康复外科的一点思考
FTS并非仅限于上述治疗手段。只要病人围手术期 的远、近期疗效不低于或优于传统治疗，任何促进 病人快速康复的措施都应属于FTS范畴。 FTS观念和原则比FTS某一具体措施更有意义。
快速康复外科理念
刘玉林 副主任医师 苏州市吴中人民医院 普外科
2016.06.15
影响术后病恢复的因素
手术
疼痛 应邀反应/器官功能不全 恶心、呕吐、术后肠梗阻 低氧血症、睡眠障碍 疲劳 固定、饥饿 引流/鼻胃管、限制活动
延迟恢复
新技术的发展促进外科的革命
止痛新方法 减轻手术应激 微创技术广泛应用 代谢与营养支持 阻断或减少应激 合理的抗生素 新的诊断技术
在胃功能正常的情况下，进固体食物6h后胃可排空 ，而液体2h内即可排空，术前给予碳水化合物的目 的是促进病人体内胰岛素的释放，增加胰岛素的敏 感性。这对于帮助病人耐受手术是非常有利的。同 时，也证明进食含糖液90分钟后，胃已排空，所以， 术前2小时进等渗糖液，麻醉时不增加呕吐和误吸的 危险。
Mechanical bowel preparation
硬膜外止痛时，一天后拔 除 直肠经腹前切低位前切除 时，放置2天左右。
术后恶心、呕吐的治疗
应避免使用可能引起呕吐的药物 使用副反应少的药物 预防性地使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等 多模式预防止吐
预防肠麻痹以及促进胃肠蠕动
使用硬膜外止痛
避免或减少使用阿片类药
避免过量液体输入
中文： 加速康复外科治疗
快速康复外科的概念
病理生理学的核心原则
减少创伤及应激
目的
减少术后并发症
促进病人康复
缩短住院时间 节省医疗费用
快速康复外科内容
麻醉
微创手术操作 围手术期护理
快速康复外科内容
FTS是利用多学科技术采取多形式的干预方式。
外科医生、麻醉师、护士和患者及家属的沟通合作 是FTS成功的关键。
勿忘初心
“to cure sometime; to relieve often;to comfort always.”
“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。
谢谢
苏州市吴中人民医院 Nevinliu
放置鼻胃管
传统方法 常规放置
FTS 不常规放置
减轻腹胀和呕吐 发热、肺炎、肺不张 对减低胃肠吻合口瘘、切 口裂开的发生率并无益处
减少肺部感染 平均进食时间在于置管者 不增加并发症的发生率
尿道引流
传统方法 放置3-4天 影响病人术后的早期活动 增加尿路感染的几率 FTS
术前“常规”
术前12小时禁食禁水
过早禁食禁水 加重低血糖
生理损伤和应激状态
意外创伤 烧伤 脓毒血症 择期手术
糖耐量受损 胰岛素抵抗
增加术中 术后补液
新理念
术前1天晚上进食清流质，术前2小时 给予口服或静注10%糖类液体 200~400ml
不增加术中反流、误吸及术后并发症 减轻术后胰岛素敏感性下降 减轻手术带来的应激反应
术后疼痛、加速康复、早期出院以
及改善美观。
围手术期护理
快速康复外科的主要措施
术后： 术前： 继续液体治疗 风险评估 留置硬膜外导管止痛，少 术前告知 用鸦片类镇痛药 器官功能调整至最佳 不常规留置鼻胃管减压 戒烟酒 术后不放置或早期拔除腹 不彻夜禁食，术前10h流 腔引流管及导尿管 质饮食，2 h口服葡萄糖水 早期饮水与进食及下床活 不肠道准备 动 术中： 每日制定治疗与护理计划， 使用胸段硬膜外麻醉 明确出院标准 术中保温 控制性输液 微创技术应用
早期恢复口服进食等
早期下床活动
术后营养治疗
传统方法
FTS
必须等到通气后方可进食， 口服辅助营养常在术后45天进行
营养不良
来自百度文库
手术结束后6h少量进水 术后第一天进食少量流质 术后第三天完全口服，停 止静脉输液 少量多餐、逐渐增量 不增加术后腹胀、恶心、 呕吐的发生率 维护肠粘膜的功能
营养不良对FTS的影响
nutritional risk score (NRS) NRS >=3，术后并发症明显增加，应自 FTS中剔除
Hü bner M, et al.Dig Surg 2010
术前心理护理
手术前患者会产生焦虑和恐惧，增加手术刺
激产生的应激反应和术后并发症的发生。 1、护士应针对患者不同的心理状态给予相应的 疏导。 2、注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分 的术前宣教。
快速康复外科的一点思考
大量临床证据表明FTS确实可以减少外科应激，加 速病人恢复，缩短住院时间。 然而，FTS的种种优势却没有带来全球外科界的广 泛认同和实践。对澳大利亚和德国的461个外科中 心进行的调查显示：大部分病人术前仍常规行肠道 准备(澳大利亚，91％；德国，94％)。 对FTS的质疑也不绝于耳：缩短住院时间可能加大 医护人员工作强度、导致更高的返院率，病人出院 后可能会发生更严重的并发症。
围手术期限制液体输入
传统：手术当天输入3500-5000ml液体，随后 的3-4d输入约2500ml/d液体，体重增加3-6kg。 FTS：术后3天内2000ml/d（包括术后当天） 研究表明在维持生命体征正常的情况下减少液 体输入量，可减少术后并发症并缩短住院时间， 因为盐溶液过多将延缓胃肠功能恢复。
术后早期活动
传统：术后早期卧床休息
FTS：强调在充分地止痛，尽量不 使用引流管的前提下鼓励术后早 期下床活动。早期进行功能锻炼， 制定护理计划表，确定康复治疗 目标。
术后早期进食进水
咀嚼口香糖的“假饲”治疗，可促进肠蠕动恢复， 缩短术后肠麻痹时间。 有研究表明术后早期可恢复进食进水，无需等到 肠道通气后。
术前“常规”
结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备
病人不适 肠道菌群易位 电解质失衡 酸碱失衡 丢失液体过多
机械性 肠道准备
增加术中术后补液量 增加术后腹腔感染 增加术后吻合口瘘
提倡避免严格的机械性肠道准备
不放置不必要的引流
1、伤口感染、血肿、伤口裂开等并发症与 是否放置引流管无关系，且放置引流管增加 了需要输血的概率。
2、术中必须仔细充分止血，不常规放置引 流，这样不仅不会增加并发症的几率，而且 利于患者早期下地活动锻炼，加速康复过程。
疼痛的护理
1、护士应根据患者面部表情及语言描述评估患 者疼痛度。 2、运用暗示、分散注意力、音乐或药物等方法 减轻疼痛。 3、良好的镇痛（镇痛泵48h）可以改善患者的 焦虑心情，保证患者早期活动和进食。
减少术后并发症 缩短住院时间 加速病人康复
Fast-track surgery Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery BMJ. 2001;322(7284):473-6
1999年丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet发现开腹乙状结肠切除术后有效 镇痛能加快病人恢复，并于2001年率先提出快速康复外科(fast track surgery，FTS)概念。
快速康复外科内容
麻醉
2 、区域麻醉如外周 1 、全身麻醉因其并 发症较多将不作为 首选。 神经置管阻滞、脊
一 二
神经阻滞、硬膜外 麻醉不仅麻醉满意 还有利于保护肺功
能减少术后肠麻痹
，更有效地止痛等
联合硬膜外麻醉+术后止痛
快速康复外科内容
微创手术操作
1、微创技术可使炎性反应最小化（关
节镜技术、微创化手术如小切口技 术和规范化手术技巧等等） 2、微创技术可以减少软组织损伤、缩 短手术时间、减少术中出血、减轻
快速康复外科的概念
Fast Track Surgery, FTS亦称术后促进康复 (enhanced recovery after surgery, ERAS)， 指采用一系列经循证医学证实有效的围手术期优化 措施减少外科应激、加快术后康复。
快速康复外科的概念
Fast-track surgery Fast-track rehabilitation Optimized surgery enhanced recovery after surgery: ERAS enhanced-recovery programmes multimodal rehabilitation program
术前：
不肠道准备
不彻夜禁食 术前10h，2 h口服葡萄糖水共1500ml
快 速 康 复 外 科 的 主 要 措 施
术中：
使用胸段硬膜外麻醉
留置硬膜外导管止痛 术中保温 控制性输液
术后：
不常规留置鼻胃管减压 术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 早期饮水及进食 早期下床活动
快速康复外科的一点思考
分析FTS在全球推广缓慢的原因可能为： ①临床医生并未意识到或不认同FTS的循证医学证 据。 ②临床医生的个人技术或相关科室技术还未达到实 施FTS的要求。 ③部分FTS的措施尚缺乏循证医学证据支持。
快速康复外科的一点思考
FTS并非仅限于上述治疗手段。只要病人围手术期 的远、近期疗效不低于或优于传统治疗，任何促进 病人快速康复的措施都应属于FTS范畴。 FTS观念和原则比FTS某一具体措施更有意义。
快速康复外科理念
刘玉林 副主任医师 苏州市吴中人民医院 普外科
2016.06.15
影响术后病恢复的因素
手术
疼痛 应邀反应/器官功能不全 恶心、呕吐、术后肠梗阻 低氧血症、睡眠障碍 疲劳 固定、饥饿 引流/鼻胃管、限制活动
延迟恢复
新技术的发展促进外科的革命
止痛新方法 减轻手术应激 微创技术广泛应用 代谢与营养支持 阻断或减少应激 合理的抗生素 新的诊断技术
在胃功能正常的情况下，进固体食物6h后胃可排空 ，而液体2h内即可排空，术前给予碳水化合物的目 的是促进病人体内胰岛素的释放，增加胰岛素的敏 感性。这对于帮助病人耐受手术是非常有利的。同 时，也证明进食含糖液90分钟后，胃已排空，所以， 术前2小时进等渗糖液，麻醉时不增加呕吐和误吸的 危险。
Mechanical bowel preparation
硬膜外止痛时，一天后拔 除 直肠经腹前切低位前切除 时，放置2天左右。
术后恶心、呕吐的治疗
应避免使用可能引起呕吐的药物 使用副反应少的药物 预防性地使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等 多模式预防止吐
预防肠麻痹以及促进胃肠蠕动
使用硬膜外止痛
避免或减少使用阿片类药
避免过量液体输入
中文： 加速康复外科治疗
快速康复外科的概念
病理生理学的核心原则
减少创伤及应激
目的
减少术后并发症
促进病人康复
缩短住院时间 节省医疗费用
快速康复外科内容
麻醉
微创手术操作 围手术期护理
快速康复外科内容
FTS是利用多学科技术采取多形式的干预方式。
外科医生、麻醉师、护士和患者及家属的沟通合作 是FTS成功的关键。
勿忘初心
“to cure sometime; to relieve often;to comfort always.”
“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。
谢谢
苏州市吴中人民医院 Nevinliu
放置鼻胃管
传统方法 常规放置
FTS 不常规放置
减轻腹胀和呕吐 发热、肺炎、肺不张 对减低胃肠吻合口瘘、切 口裂开的发生率并无益处
减少肺部感染 平均进食时间在于置管者 不增加并发症的发生率
尿道引流
传统方法 放置3-4天 影响病人术后的早期活动 增加尿路感染的几率 FTS
术前“常规”
术前12小时禁食禁水
过早禁食禁水 加重低血糖
生理损伤和应激状态
意外创伤 烧伤 脓毒血症 择期手术
糖耐量受损 胰岛素抵抗
增加术中 术后补液
新理念
术前1天晚上进食清流质，术前2小时 给予口服或静注10%糖类液体 200~400ml
不增加术中反流、误吸及术后并发症 减轻术后胰岛素敏感性下降 减轻手术带来的应激反应
术后疼痛、加速康复、早期出院以
及改善美观。
围手术期护理
快速康复外科的主要措施
术后： 术前： 继续液体治疗 风险评估 留置硬膜外导管止痛，少 术前告知 用鸦片类镇痛药 器官功能调整至最佳 不常规留置鼻胃管减压 戒烟酒 术后不放置或早期拔除腹 不彻夜禁食，术前10h流 腔引流管及导尿管 质饮食，2 h口服葡萄糖水 早期饮水与进食及下床活 不肠道准备 动 术中： 每日制定治疗与护理计划， 使用胸段硬膜外麻醉 明确出院标准 术中保温 控制性输液 微创技术应用
早期恢复口服进食等
早期下床活动
术后营养治疗
传统方法
FTS
必须等到通气后方可进食， 口服辅助营养常在术后45天进行
营养不良
来自百度文库
手术结束后6h少量进水 术后第一天进食少量流质 术后第三天完全口服，停 止静脉输液 少量多餐、逐渐增量 不增加术后腹胀、恶心、 呕吐的发生率 维护肠粘膜的功能
营养不良对FTS的影响
nutritional risk score (NRS) NRS >=3，术后并发症明显增加，应自 FTS中剔除
Hü bner M, et al.Dig Surg 2010
术前心理护理
手术前患者会产生焦虑和恐惧，增加手术刺
激产生的应激反应和术后并发症的发生。 1、护士应针对患者不同的心理状态给予相应的 疏导。 2、注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分 的术前宣教。
快速康复外科的一点思考
大量临床证据表明FTS确实可以减少外科应激，加 速病人恢复，缩短住院时间。 然而，FTS的种种优势却没有带来全球外科界的广 泛认同和实践。对澳大利亚和德国的461个外科中 心进行的调查显示：大部分病人术前仍常规行肠道 准备(澳大利亚，91％；德国，94％)。 对FTS的质疑也不绝于耳：缩短住院时间可能加大 医护人员工作强度、导致更高的返院率，病人出院 后可能会发生更严重的并发症。
围手术期限制液体输入
传统：手术当天输入3500-5000ml液体，随后 的3-4d输入约2500ml/d液体，体重增加3-6kg。 FTS：术后3天内2000ml/d（包括术后当天） 研究表明在维持生命体征正常的情况下减少液 体输入量，可减少术后并发症并缩短住院时间， 因为盐溶液过多将延缓胃肠功能恢复。
术后早期活动
传统：术后早期卧床休息
FTS：强调在充分地止痛，尽量不 使用引流管的前提下鼓励术后早 期下床活动。早期进行功能锻炼， 制定护理计划表，确定康复治疗 目标。
术后早期进食进水
咀嚼口香糖的“假饲”治疗，可促进肠蠕动恢复， 缩短术后肠麻痹时间。 有研究表明术后早期可恢复进食进水，无需等到 肠道通气后。