关节置换围手术期血液管理 ppt课件
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全膝关节置换术围手术期护理PPT课件
3) 对于评估疼痛评分≥3分的患者，护士 将评估结果报告医生，由医生决定处理 措施。 4) 对于疼痛评估≥5分的患者，护士应在 医生给予镇痛处理后每4小时对患者进行 评估一次，直至疼痛评分＜5分。特殊情 况时遵医嘱进行疼痛评估。 5) 进行镇痛治疗的患者，在治疗后护士应 进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟 或者口服药后1小时)，记录评估结果。
辅助检查
辅助检查： MRI示：左膝关节退行性骨性关节病：左膝关节 前内侧半月板后角撕裂；左膝关节外侧半月板 后角变性；左膝内侧游离体；左膝关节少量积 液。
X线示：左膝关节间隙明显狭窄，见硬化改变， 髌骨可见退行性变化。 彩超示：双下肢动脉硬化，未见明显异常，血 液速度正常。
病例导入
2015年8月3日在腰硬联合麻下行左膝关节置换术，术毕于15:30 返回病房，常规留置尿管，左下肢支具固定，伤口引流管1根， 接引流袋引流通畅，肢端血运及活动好，术后给予一级护理、平 卧位、禁食6h后普食、吸氧、心电监护、抗炎、消肿、护胃、护 肝等治疗，术后生命体征平稳。 2015-05-30术后第1天，患者T38.5℃，给予物理降温后体温降至 正常，伤口引流管引流出血性液体200ml，肢端血运及活动好。 应用抗炎、消肿、护胃、抗凝等药物治疗。指导患肢功能锻炼。 2015-05-31术后第2天，患者T37.8℃，伤口引流管引流出血性 液体20ml。拔除尿管后患者可自行排尿。 2015-06-01术后第3天，患者体温正常，拔除伤口引流管。
继续序塞来昔布200mgbid口服23周术后3天炎症最活跃疼痛程度最高术后炎症消除需26周序惯塞来昔布能有效减轻术后炎症让患者舒适运动37反复评估及时按阶梯调整用药剂量及给药方式确定患者保持无痛状态提高生活质量轻度疼nsaids西乐葆塞来昔布胶囊200mgbid非药物治疗心理疏导等中度疼6分强效nsaids特耐帕瑞昔布钠40mgbid术后三天必要时强弱阿片类西乐葆序贯心理疏导重度疼10分镇痛泵特耐西乐葆序贯辅助药物治疗心理疏导38塞来昔布胶囊
创伤骨科围术期血液管理幻灯片PPT
网织红细胞
BFU-E
CFU-E
前成红细胞
成红血细胞
无EPO
凋亡
铁
注：爆式红细胞集落形成细胞〔BFU-E〕 红细胞系集落形成细胞〔CFU-E〕
红细胞
Boogaerts M, et al. Oncology. 2005;69 Suppl 222-309.
119例股骨粗 隆间骨折老年 患者〔平均年
龄71岁〕
术前1-3周起至手术日，共用药1-4次[3][4]。 合并用药建议： 用药期间注意按需补充造血原料，如铁、叶酸等； 对血栓高危因素者注意术后抗凝。
[1]Qvist N et al. World J Surg 1999 23: 30-5. [2]The American Journal of Surgery 2004 187 : 261-267 21 [3]Anesthesiology 2021; 120:839-51. [4] European Journal of Anaesthesiology 2005; 22: 249–257
Ø 在北京国家会议中心召开?共识?新闻发布会 Ø 终稿发表于2021年第1期?中华骨与关节外科杂志?
①术前贫血EPO治疗
EPO应用指征
围术期诊断为贫血的 患者(WHO标准)
男＜130g/L 女＜120g/L
门诊治疗1、2：
术前21、14、7 d以及手术当日EPO 40000 IU/次，皮下注射或静脉注射
2021/7/11
谢谢！
珍爱生命 关注生存 创造生活
25
①建议术前纠正贫血，可以应用 EPO和/或铁剂提高术前Hb水平。 安慰剂对照RCTs研究Meta分析显示 EPO±铁剂可有效减少异体输血需求 及异体血用量（Category A1-B evidence）** ②建议术前停用抗凝及抗血小板类药 物 ③建议术前预存自体血
BFU-E
CFU-E
前成红细胞
成红血细胞
无EPO
凋亡
铁
注：爆式红细胞集落形成细胞〔BFU-E〕 红细胞系集落形成细胞〔CFU-E〕
红细胞
Boogaerts M, et al. Oncology. 2005;69 Suppl 222-309.
119例股骨粗 隆间骨折老年 患者〔平均年
龄71岁〕
术前1-3周起至手术日，共用药1-4次[3][4]。 合并用药建议： 用药期间注意按需补充造血原料，如铁、叶酸等； 对血栓高危因素者注意术后抗凝。
[1]Qvist N et al. World J Surg 1999 23: 30-5. [2]The American Journal of Surgery 2004 187 : 261-267 21 [3]Anesthesiology 2021; 120:839-51. [4] European Journal of Anaesthesiology 2005; 22: 249–257
Ø 在北京国家会议中心召开?共识?新闻发布会 Ø 终稿发表于2021年第1期?中华骨与关节外科杂志?
①术前贫血EPO治疗
EPO应用指征
围术期诊断为贫血的 患者(WHO标准)
男＜130g/L 女＜120g/L
门诊治疗1、2：
术前21、14、7 d以及手术当日EPO 40000 IU/次，皮下注射或静脉注射
2021/7/11
谢谢！
珍爱生命 关注生存 创造生活
25
①建议术前纠正贫血，可以应用 EPO和/或铁剂提高术前Hb水平。 安慰剂对照RCTs研究Meta分析显示 EPO±铁剂可有效减少异体输血需求 及异体血用量（Category A1-B evidence）** ②建议术前停用抗凝及抗血小板类药 物 ③建议术前预存自体血
关节置换围手术期血液管理课件
04
膝关节翻 修术
05
髋关节置 换术
06
肩关节置 换术
07
肘关节置 换术
08
腕关节置 换术
09
指关节置 换术
10
踝关节置 换术
手术风险
1
感染风险：手术过程 中可能发生感染，导 致术后恢复困难
3
神经损伤风险：手术过 程中可能损伤神经，导 致术后功能障碍
出血风险：手术过程 中可能出现出血，导 致术后恢复困难
缩短住院时间：通过血液管理，缩短 患者住院时间，提高医疗资源利用率
降低医疗费用：通过血液管理，降低 患者医疗费用，减轻患者经济负担
谢谢
2
假体松动风险：假体植 入后可能出现松动，导 致术后功能障碍
4
围手术期血液管理
术前准备
评估患者血液
1 状况，包括血 红蛋白、血小 板计数等
制定血液管理
2 计划，包括输 血、止血、抗 凝等措施
准备血液制
3 品，如血小 板、红细胞 等
预防感染，
4 包括皮肤准 备、抗生素 使用等
术中管理
术中监测：实时监测患者生命 体征和出血情况
止血措施：采用各种止血方法， 如压迫、结扎、电凝等
输血策略：根据患者情况制定 合理的输血方案
术后护理：密切观察患者术后 恢复情况，预防并
的血压、心率、 呼吸等指标
03
止痛处理：根 据患者疼痛程 度，使用止痛
药
02
预防感染：保 持伤口清洁， 使用抗生素，
血液保护措施
01
术前评估：评估患者血液状况，制定个性化血液管理方案
02
术中监测：实时监测患者血液状况，调整输血策略
03
术后护理：加强术后护理，预防感染和出血
中国髋、膝关节置换日间手术围手术期管理专家共识PPT课件
并发症预防与处理
感染预防
严格执行无菌操作，术后密切观察手 术部位情况，及时发现并处理感染迹 象。
深静脉血栓预防
采用物理预防措施如梯度压力袜、间 歇充气加压装置等，降低深静脉血栓 形成风险。
出血与血肿处理
术后密切观察患者出血情况，及时处 理出血和血肿，避免影响手术效果和 患者安全。
关节脱位与半脱位处理
早期活动
鼓励患者在术后第一天进行床上活动，如踝泵运动、股四头肌等 长收缩等，以促进血液循环、预防深静脉血栓。
关节功能锻炼
根据手术部位和患者情况，制定个性化的关节功能锻炼计划，如膝 关节屈伸运动、髋关节外展运动等，以恢复关节功能。
步行训练
在疼痛可耐受的情况下，鼓励患者尽早进行步行训练，从室内步行 逐渐过渡到室外步行，提高步行能力和生活质量。
02 术前评估与准备
患者评估
01
02
03
一般情况评估
包括年龄、性别、身高、 体重等基本信息，以及生 活习惯、既往病史、家族 史等相关情况。
关节功能评估
通过关节活动度、疼痛程 度、肿胀情况等评估关节 功能状态，为后续手术方 案提供依据。
合并症评估
针对患者可能存在的合并 症，如高血压、糖尿病、 冠心病等，进行详细评估 ，以确保手术安全。
采用视觉模拟评分（VAS）或数 字评分法（NRS）进行定期疼痛 评估，确保及时发现并处理疼痛
。
多模式镇痛
联合应用局部麻醉、非甾体抗炎 药（NSAIDs）、阿片类药物等 多模式镇痛方法，减少单一药物
使用剂量及副作用。
个体化镇痛
根据患者年龄、性别、手术部位 及疼痛程度等因素，制定个体化
的镇痛方案。
早期康邮件、微信等多种方式进行随访，方便患者及时反馈问 题和获取指导。
围手术期患者血液管理演示课件
贫血患者输血率〔%〕
PBM的效果21
21. Theusinger OM, et al. Blood Transfus, 2021, 12(2): 195-203.
非贫血患者输血率〔%〕
一项研究分析了2021-2021年进行骨科手术〔髋关节，N =3062；膝关节，N =2953；脊柱，N =2856〕的患者资料。第1阶段〔2021年〕为实施PBM管理前，第2阶段〔2021-2021年〕为实施PBM管理后。比较两个阶段间的术前贫血、红细胞丧失和输血率。
贫血
患者平均血红蛋白浓度与出院时实际行走英尺数
贫血在围术期的发生率高发围手术期贫血，会造成更高的死亡率，更差的术后恢复， 更差的预后
小结
目 录
输血 – 是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？
患者血液管理 – 基于患者平安的多学科协作模式
患者血液管理 – 全球实践结果
失血-输血， 出血的默认解决方法
30.44%-39.7%
整形手术3,5-7
19
结直肠外科手术7
70
相当一局部患者在手术之前已经存在轻度甚至中重度贫血
3. Gombotz H, et al. Transfusion, 2007, 47(8): 1468-1480.4. Beattie AS, et al. Anesthesiology, 2021, 110(3): 574-581.5. Saleh E, et al. Br J Anaesth, 2007, 99(6): 801-808.6. Carson JL, et al. JAMA, 1998, 279(3): 199-205.7. Auerbach M, et al. Transfusion, 2021, 48(5): 988-1000.8. Karkouti, K, et al. Circulation, 2021, 117(4): 478-484.9. Musallam KM, et al. Lancet, 2021, 378(9800): 1396-1407.
PBM的效果21
21. Theusinger OM, et al. Blood Transfus, 2021, 12(2): 195-203.
非贫血患者输血率〔%〕
一项研究分析了2021-2021年进行骨科手术〔髋关节，N =3062；膝关节，N =2953；脊柱，N =2856〕的患者资料。第1阶段〔2021年〕为实施PBM管理前，第2阶段〔2021-2021年〕为实施PBM管理后。比较两个阶段间的术前贫血、红细胞丧失和输血率。
贫血
患者平均血红蛋白浓度与出院时实际行走英尺数
贫血在围术期的发生率高发围手术期贫血，会造成更高的死亡率，更差的术后恢复， 更差的预后
小结
目 录
输血 – 是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？
患者血液管理 – 基于患者平安的多学科协作模式
患者血液管理 – 全球实践结果
失血-输血， 出血的默认解决方法
30.44%-39.7%
整形手术3,5-7
19
结直肠外科手术7
70
相当一局部患者在手术之前已经存在轻度甚至中重度贫血
3. Gombotz H, et al. Transfusion, 2007, 47(8): 1468-1480.4. Beattie AS, et al. Anesthesiology, 2021, 110(3): 574-581.5. Saleh E, et al. Br J Anaesth, 2007, 99(6): 801-808.6. Carson JL, et al. JAMA, 1998, 279(3): 199-205.7. Auerbach M, et al. Transfusion, 2021, 48(5): 988-1000.8. Karkouti, K, et al. Circulation, 2021, 117(4): 478-484.9. Musallam KM, et al. Lancet, 2021, 378(9800): 1396-1407.
全膝关节置换术围手术期护理ppt课件(图文)全
膝关节置换术被认为是治疗终末期或严重的膝关节炎最有效、 最成功的手术之一。
02
膝关节解剖
膝关节解剖
膝关节解剖图（前面观）
髌关节面
膝关节解剖
切除胫骨头
膝关节置换术后
03
手术适应症 禁忌症
手术适应症、禁忌症
退行性骨关节炎（OA） 类风湿性关节炎（RA） 强直性脊柱炎（AS） 创伤性关节炎 膝关节结核强直后 骨肿瘤切除术后
围手术期护理
5 术后并发症护理
假体松动
预防
• 不可蹲跪及过度扭曲膝关节 • 避免剧烈运动 • 选择比较适合的运动，如步行等。 • 有需要时，应使用助行器。 • 避免负荷过重，应注意控制体重和负托重件。 • 一旦发现膝部负重时疼痛进行性加重且无力， • 应立即制动，拍膝关节片了解假体情况
围手术期护理
骨科小讲课
全膝关节置换术围 手术期护理
汇报
时间
202X.X. X
目 录
CONTENTS
1
简介
Profile
2
膝关节解剖
Anatomy of knee joint
3 手术适应症、禁忌症
Indications and contraindications
4 围手术期护理
Perioperative nursing
以下情况不宜过早下床活动：
骨科制动、心衰、严重感染、颅脑及开胸术后、肝修补、腹外疝 修补及肾脏手术等。
围手术期护理
4 康复护理
足踝运动
麻醉苏醒后即可开始足和踝关节伸屈活动，最大角度屈伸踝关节， 维持5s，放松5s，每小时做10次。
围手术期护理
4 康复护理
卧位屈膝锻炼
仰卧位，双手十指交叉抱住大腿下1/3处，绷紧脚尖，用力向下弯 曲膝关节，达到最大忍耐限度后维持5s，再缓慢伸直膝关节，休 息5s后重复，每小时10~20次。
02
膝关节解剖
膝关节解剖
膝关节解剖图（前面观）
髌关节面
膝关节解剖
切除胫骨头
膝关节置换术后
03
手术适应症 禁忌症
手术适应症、禁忌症
退行性骨关节炎（OA） 类风湿性关节炎（RA） 强直性脊柱炎（AS） 创伤性关节炎 膝关节结核强直后 骨肿瘤切除术后
围手术期护理
5 术后并发症护理
假体松动
预防
• 不可蹲跪及过度扭曲膝关节 • 避免剧烈运动 • 选择比较适合的运动，如步行等。 • 有需要时，应使用助行器。 • 避免负荷过重，应注意控制体重和负托重件。 • 一旦发现膝部负重时疼痛进行性加重且无力， • 应立即制动，拍膝关节片了解假体情况
围手术期护理
骨科小讲课
全膝关节置换术围 手术期护理
汇报
时间
202X.X. X
目 录
CONTENTS
1
简介
Profile
2
膝关节解剖
Anatomy of knee joint
3 手术适应症、禁忌症
Indications and contraindications
4 围手术期护理
Perioperative nursing
以下情况不宜过早下床活动：
骨科制动、心衰、严重感染、颅脑及开胸术后、肝修补、腹外疝 修补及肾脏手术等。
围手术期护理
4 康复护理
足踝运动
麻醉苏醒后即可开始足和踝关节伸屈活动，最大角度屈伸踝关节， 维持5s，放松5s，每小时做10次。
围手术期护理
4 康复护理
卧位屈膝锻炼
仰卧位，双手十指交叉抱住大腿下1/3处，绷紧脚尖，用力向下弯 曲膝关节，达到最大忍耐限度后维持5s，再缓慢伸直膝关节，休 息5s后重复，每小时10~20次。
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新疆自治区人民医院
术中血液管理
术中血液管理旨在减少术中和术后失血量，基本措 施包括抗纤溶治疗、使用止血带等。
新疆自治区人民医院
止血带
新疆自治区人民医院
抗纤溶治疗
抗纤溶药物是通过减少纤溶酶激活，从而减少纤 溶，稳定纤维血栓，减少出血。主要研究焦点为氨甲 环酸。 氨甲环酸作为一种合成的赖氨酸衍生物，能高度亲和 纤维酶原上的赖氨酸位点，阻断纤溶酶降解过程，有 效达到止血目的[5]。
EPO
BFU-E：爆式红系集落形成单位 CFU-E：红系集落形成单位
蔗糖铁
蔗糖铁说明书
EPO+蔗糖铁最佳的补血搭档
新疆自治区人民医院
我科目前执行的方案
新疆自治区人民医院
用药方案： 益比奥10000U，皮下注射，1支/隔日 蔗糖铁200mg/5mL，静脉滴注，2支/ 隔日
小小变了下，两种联合用药术后每天一次执行医嘱。
欧洲多中心调查显示，初次单侧人工全膝关节置换 失血量为1934 mL [1] 。术后重度贫血会导致感染增加、康 复时间延长甚至危及患者生命，增加死亡率 [2]。
[1] Rosencher N, Kerkkamp HE, Macheras G, et al. Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO) study: blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe. Transfusion, 2003, 43(4): 459-469。 [2] Stulberg BN, Zadzilka JD. Blood management issues using blood management strategies. J Arthroplasty, 2007, 22(4 Suppl 1): 95-98.
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EPO
EPO 是哺乳动物肾脏分泌的一种糖蛋白，具有促 进幼稚红细胞增殖、分化和成熟等作用，当人体处于 缺氧状态时其分泌量增加[4]。EPO 上市之初主要用于 治疗慢性肾功能衰竭所致的肾性贫血，近年则广泛用 于外科围手术期红细胞动员，尤其对预计有输血倾向 的患者，应用 EPO 能有效降低输血率。在合理应用前 提下，EPO 有望成为一项有效的血液管理措施。
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典型又特别的病例
基本信息：卢XX，67岁，女性，爱好：跳广场舞。 主诉：右膝关节疼痛10年，加重伴行走困难2年。 查体：患者跛行明显，行走极缓慢，右膝关节可见明
显内翻畸形，内侧关节间隙压痛明显，右膝关节主被 动屈曲80度受限，伸直欠10度。
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谢谢
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TKA术中松止血带前 10 min 内静脉滴注 TXA（10 mg/kg）能有效减少围手术期失血量，降低输血量及 输血患者比例，且不增加 VTE 发生风险[6]。
TKA 术中局部应用氨甲环酸联合引流管夹闭 4小时可 显著降低 TKA 术后失血量，输血率及皮下瘀斑面积 大于百分之一发生率，并未增加血栓形成风险，是安 全有效的[7]。
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输血指针
血液管理策略中降低异体血输血率的最重要方法是采取严格的 输血指征。国内外相关指南主要推荐以下输血指征[8,9]： 血红蛋白水平低于 7 g 患者考虑输血； 血红蛋白水平高于 10 g 的患者可以不输注红细胞； 血红蛋白水平在 7 ～ 10 g 之间的患者，是否输血取决于患者贫 血程度、心肺功能以及血流动力学情况，这部分患者的生命体 征及心电图对评估是否存在缺氧具有重要意义。
新疆自ห้องสมุดไป่ตู้区人民医院
术后血液管理
术后血液管理方法包括使用自体血回输系统，术 后给予EPO或者联合铁剂以及严格的输血指征。
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自体血回输系统
自体血回输系统是将术中出血或术后引流管内的引 流血经过过滤、洗涤，在术后 6 h 内重新输入患者体 内。但相关研究报道的临床效果结论不一，尚缺乏高 等级临床证据支持其在临床中的常规应用。
仁爱 诚信 博学 严谨
铁剂和促红细胞生成素联合应用对膝关节置换术后贫 血患者围手术期异体血需求的影响
新疆自治区人民医院骨科中心 肖伟
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前言
人工关节置换术是目前治疗严重膝关节病变的有效手术 方法，手术量逐年增加。但是作为一项择期手术，人工关节 置换术围手术期存在大量失血和异体输血率较高等血液管理 问题。
[4] Jelkmann W. Erythropoietin: structure, control of production, and function. Physiol Rev, 1992, 72(2): 449-489.
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PAD
PAD 是指在术前 3 ～ 4 周通过自体采血方式采集 1 ～ 2 U 全血细胞，保存备用。同时自体采血后能刺激 人体造血功能代偿，达到扩容目的。但目前临床对 PAD 的使用意见尚未统一。
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总结
人工膝关节置换术围手术期血液管理方式众多，在临床实践中 可以结合患者实际情况进行整合。对贫血患者，术前单独使用 EPO 或者联合铁剂可以减少术后输血率；术中使用止血带及静 脉输注氨甲环酸也能有效控制术中出血,同时关节腔内注射1g氨 甲环酸，夹闭引流管术后4小时打开；目前最新学术会议建议术 后4小时增加静脉滴注一组氨甲环酸（1g)，术后给予EPO 或者 联合铁剂预防和纠正患者术后贫血，术后采取严格的输血指征 可有效减少不必要的输血。总之人工关节置换术的围手术期血 液管理应针对患者不同情况综合使用多种方式，减少围手术期 失血及输血，促进患者恢复。
[8] 国家卫生和计划生育委员会. 临床输血技术规范. 柳州医学, 2012, 25(1): 75-77. [9] Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma
[5] Sabatini L, Atzori F, Revello S, et al. Intravenous use of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg, 2014, 134(11): 1609-1614.
and critical care. J Trauma, 2009, 67(6): 1439-1442.
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贫血的治疗选择
输血
EPO+铁
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EPO+铁剂治疗
减少输血需求，提高患者的生存质量，更加符合病人的生理状况
约6-7天
骨髓 血液
造血干细胞
BFU-E
CFU-E
原红细胞 幼红细胞 网织红细胞
[6]黄子达，张文明，李文波。氨甲环酸减少人工全膝关节置换术后失血量的自身对照研究 。Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, March 2015, Vol. 29, No.3.
[7]杨朝君 孙智文 张爱民。氨甲环酸关节腔注射联合引流管夹闭4小时在单侧全膝关节置换术中止血效果分析。 中华损伤与修复杂志( 电子版)2014年第9卷第6期.
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铁剂的应用
接受人工关节置换术患者以老年人居多，同时伴营 养不良以及长期口服消炎止痛药是导致术前贫血的 主要原因，其中以缺铁性贫血为主[3]
120/130
[3] Kapadia BH, Banerjee S, Issa K, et al. Preoperative blood management strategies for total knee arthroplasty. J Knee Surg, 2013, 26(6): 373-377.
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异体输血是治疗人工关节置换术后失血性贫血的 常规方案。尽管异体输血技术已有显著提高，但是仍 存在医源性感染、输血反应、免疫反应等风险。因此 需要制定人工关节置换术的围手术期血液管理策略是 非常有必要的，在保障患者安全同时减少异体输血需 要，同时达到促进患者康复的目的。
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术中血液管理
术中血液管理旨在减少术中和术后失血量，基本措 施包括抗纤溶治疗、使用止血带等。
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止血带
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抗纤溶治疗
抗纤溶药物是通过减少纤溶酶激活，从而减少纤 溶，稳定纤维血栓，减少出血。主要研究焦点为氨甲 环酸。 氨甲环酸作为一种合成的赖氨酸衍生物，能高度亲和 纤维酶原上的赖氨酸位点，阻断纤溶酶降解过程，有 效达到止血目的[5]。
EPO
BFU-E：爆式红系集落形成单位 CFU-E：红系集落形成单位
蔗糖铁
蔗糖铁说明书
EPO+蔗糖铁最佳的补血搭档
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我科目前执行的方案
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用药方案： 益比奥10000U，皮下注射，1支/隔日 蔗糖铁200mg/5mL，静脉滴注，2支/ 隔日
小小变了下，两种联合用药术后每天一次执行医嘱。
欧洲多中心调查显示，初次单侧人工全膝关节置换 失血量为1934 mL [1] 。术后重度贫血会导致感染增加、康 复时间延长甚至危及患者生命，增加死亡率 [2]。
[1] Rosencher N, Kerkkamp HE, Macheras G, et al. Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO) study: blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe. Transfusion, 2003, 43(4): 459-469。 [2] Stulberg BN, Zadzilka JD. Blood management issues using blood management strategies. J Arthroplasty, 2007, 22(4 Suppl 1): 95-98.
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EPO
EPO 是哺乳动物肾脏分泌的一种糖蛋白，具有促 进幼稚红细胞增殖、分化和成熟等作用，当人体处于 缺氧状态时其分泌量增加[4]。EPO 上市之初主要用于 治疗慢性肾功能衰竭所致的肾性贫血，近年则广泛用 于外科围手术期红细胞动员，尤其对预计有输血倾向 的患者，应用 EPO 能有效降低输血率。在合理应用前 提下，EPO 有望成为一项有效的血液管理措施。
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典型又特别的病例
基本信息：卢XX，67岁，女性，爱好：跳广场舞。 主诉：右膝关节疼痛10年，加重伴行走困难2年。 查体：患者跛行明显，行走极缓慢，右膝关节可见明
显内翻畸形，内侧关节间隙压痛明显，右膝关节主被 动屈曲80度受限，伸直欠10度。
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谢谢
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TKA术中松止血带前 10 min 内静脉滴注 TXA（10 mg/kg）能有效减少围手术期失血量，降低输血量及 输血患者比例，且不增加 VTE 发生风险[6]。
TKA 术中局部应用氨甲环酸联合引流管夹闭 4小时可 显著降低 TKA 术后失血量，输血率及皮下瘀斑面积 大于百分之一发生率，并未增加血栓形成风险，是安 全有效的[7]。
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输血指针
血液管理策略中降低异体血输血率的最重要方法是采取严格的 输血指征。国内外相关指南主要推荐以下输血指征[8,9]： 血红蛋白水平低于 7 g 患者考虑输血； 血红蛋白水平高于 10 g 的患者可以不输注红细胞； 血红蛋白水平在 7 ～ 10 g 之间的患者，是否输血取决于患者贫 血程度、心肺功能以及血流动力学情况，这部分患者的生命体 征及心电图对评估是否存在缺氧具有重要意义。
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术后血液管理
术后血液管理方法包括使用自体血回输系统，术 后给予EPO或者联合铁剂以及严格的输血指征。
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自体血回输系统
自体血回输系统是将术中出血或术后引流管内的引 流血经过过滤、洗涤，在术后 6 h 内重新输入患者体 内。但相关研究报道的临床效果结论不一，尚缺乏高 等级临床证据支持其在临床中的常规应用。
仁爱 诚信 博学 严谨
铁剂和促红细胞生成素联合应用对膝关节置换术后贫 血患者围手术期异体血需求的影响
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前言
人工关节置换术是目前治疗严重膝关节病变的有效手术 方法，手术量逐年增加。但是作为一项择期手术，人工关节 置换术围手术期存在大量失血和异体输血率较高等血液管理 问题。
[4] Jelkmann W. Erythropoietin: structure, control of production, and function. Physiol Rev, 1992, 72(2): 449-489.
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PAD
PAD 是指在术前 3 ～ 4 周通过自体采血方式采集 1 ～ 2 U 全血细胞，保存备用。同时自体采血后能刺激 人体造血功能代偿，达到扩容目的。但目前临床对 PAD 的使用意见尚未统一。
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总结
人工膝关节置换术围手术期血液管理方式众多，在临床实践中 可以结合患者实际情况进行整合。对贫血患者，术前单独使用 EPO 或者联合铁剂可以减少术后输血率；术中使用止血带及静 脉输注氨甲环酸也能有效控制术中出血,同时关节腔内注射1g氨 甲环酸，夹闭引流管术后4小时打开；目前最新学术会议建议术 后4小时增加静脉滴注一组氨甲环酸（1g)，术后给予EPO 或者 联合铁剂预防和纠正患者术后贫血，术后采取严格的输血指征 可有效减少不必要的输血。总之人工关节置换术的围手术期血 液管理应针对患者不同情况综合使用多种方式，减少围手术期 失血及输血，促进患者恢复。
[8] 国家卫生和计划生育委员会. 临床输血技术规范. 柳州医学, 2012, 25(1): 75-77. [9] Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma
[5] Sabatini L, Atzori F, Revello S, et al. Intravenous use of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg, 2014, 134(11): 1609-1614.
and critical care. J Trauma, 2009, 67(6): 1439-1442.
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贫血的治疗选择
输血
EPO+铁
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EPO+铁剂治疗
减少输血需求，提高患者的生存质量，更加符合病人的生理状况
约6-7天
骨髓 血液
造血干细胞
BFU-E
CFU-E
原红细胞 幼红细胞 网织红细胞
[6]黄子达，张文明，李文波。氨甲环酸减少人工全膝关节置换术后失血量的自身对照研究 。Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, March 2015, Vol. 29, No.3.
[7]杨朝君 孙智文 张爱民。氨甲环酸关节腔注射联合引流管夹闭4小时在单侧全膝关节置换术中止血效果分析。 中华损伤与修复杂志( 电子版)2014年第9卷第6期.
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铁剂的应用
接受人工关节置换术患者以老年人居多，同时伴营 养不良以及长期口服消炎止痛药是导致术前贫血的 主要原因，其中以缺铁性贫血为主[3]
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[3] Kapadia BH, Banerjee S, Issa K, et al. Preoperative blood management strategies for total knee arthroplasty. J Knee Surg, 2013, 26(6): 373-377.
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异体输血是治疗人工关节置换术后失血性贫血的 常规方案。尽管异体输血技术已有显著提高，但是仍 存在医源性感染、输血反应、免疫反应等风险。因此 需要制定人工关节置换术的围手术期血液管理策略是 非常有必要的，在保障患者安全同时减少异体输血需 要，同时达到促进患者康复的目的。
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