胫骨高位截骨术

HTO与单髁置换术（UKA）适应症区分
HTO
通过矫正力线从而减压膝关节内侧负荷 关节外手术 胫骨内翻越大，关节内磨损越小越好 韧带要求不高
UKA
通过膝关节内侧表面置换解决关节内侧 磨损 关节内手术 关节内磨损越大，关节外内翻越小越好 韧带功能要好
HTO的成功需包含以下三大要素

1.适当的患者选择（right patient selection）
Stoffel等发现如果合页处外侧皮质发生骨折，会导致截骨处微动，易导致骨 折不愈合。 Dexel等也推荐如果发生外侧皮质骨折需要采用坚强的外固定和植骨材料。

Puddu Plate和Tomofix Plate对比
Karl Stoffel等通过实验对比，认为Tomfix Plate相 对Puddu Plate，能够提供更好的稳定性



概述

胫骨高位截骨术（High tibia osteotomy，HTO）1958年首先由Jacksn报道； 直到1965年Covertry开始倡导并推广，认为HTO可以缓解关节疼痛，并将此术 式称之为安全有效的治疗措施。 目的：通过胫骨近端截骨，将力线从磨损的内侧间室转移至相对正常的外侧 间室，延缓内侧间室的破坏，延长膝关节的使用寿命，推后或避免行膝关节 置换术。

Tomofix加压锁定板
Tomofix膝关节截骨系统是基于锁定加压钢板系统（LCP）设计的一套截骨固 定系统，其钢板角度稳定性强，这样可以获得一个稳定的内固定，从而加速 截骨的快速骨性愈合。 适应症：内侧或外侧单间室膝关节骨性关节炎并胫骨近端力线不良。胫骨近 端的先天性或创伤后内外翻畸形。

所以，选择不同内固定，其临床疗效差异较大， Tomofis 锁定钢板的应用HTO术后临床疗效更好。
胫骨高位截骨术分两类（外侧闭合楔形截骨和内侧 开放楔形截骨）
外侧闭合楔形截骨（closed wedge high tibial osteotomy，CWHTO）

CWHTO去除外侧一个楔形骨块，将下肢力线外翻来降低内侧间室的压力，从而 减轻内侧间室关节炎的症状，改善功能。


选择不同的内固定，临床结果不尽相同。
一组使用门型钉作为内固定的HTO病例，7.5年随访的满意 度仅有60%； 使用角钢版作为内固定的HTO病例，8.4年的随访满意度为 61.1%； 使用非锁定型Puddu钢板作为内固定的HTO病例，其并发症 发生率高达43%； 使用Tomofix锁定钢板作为内固定的病例，6.5年满意度高 达98.5%。
HTO禁忌症（Contraindications）
合并有膝关节外侧间室软骨退变，髌股关节软骨退变； 屈膝挛缩>15°； 膝关节不稳； 炎症性关节炎；

Contraindications：

older than 65 severe OA of the medial compartment （Ahlback grade Ⅲ，or higher） tricompartmental OA，patellofemoral OA ROM<120°and flexion contracture >5° inflammatory arthritis large area of esposed bone on tibial and femoral articular surface （>15*15mm） heavy smokers

双平面截骨，第一刀沿水平面在胫骨后2/3进行截 骨，保留外侧合页约10mm，第二刀沿冠状面在胫骨 前1/3进行截骨，两刀截骨角度呈110° 撑开器逐渐缓慢加大骨缝，注 意保留外侧合页
力线杆定位，撑开至力线 杆经过Fujisawa点
Tomofix锁定加压钢Fra Baidu bibliotek进行坚 强内固定。
是否植骨？
认为可以不植骨： Zorzi等研究发现OWHTO是否植骨不影响术后临床效果。 Turkmen等认为内侧张开胫骨高位截骨术是治疗膝关节内翻畸形有效的手术方 式，在保证精确截骨矫正畸形以及固定强度足够的前提下，术中不值骨也可 取得满意预后。
两种截骨对比
OWHTO
VS
CWHTO
OWHTO和CWHTO 同样可获得良好临床 疗效。但CWHTO存 在腓总神经损伤的风 险。
内侧开放楔形截骨（open wedge high tibial osteotomy，OWHTO）


OWHTO为胫骨近端内侧楔形截骨，逐渐撑开截骨端，改善力线。
优点（advantage）： 可以更精确矫正下肢力线，矫正角度相对较大； 无需进行腓骨截骨，并且保留了外侧约1cm的骨性合页； 允许早期下地，康复快速 缺点（disadvantage）： 截骨端愈合时间长，骨缝过大需要植骨，不愈合率较高 撑开角度大，需要植骨促进愈合 胫骨结节下移影响髌股高度
Odenbring等采用HTO治疗314例，随访时间为10-19年，其中144例力线矫正满意， 170例力线矫正不足。前者只有8例接受了翻修，后者有54例接受了翻修。 Odenbring认为，如果准确地实行HTO，其生存时间可与TKA的生存时间相媲美。
HTO适应症（Indications）

采用改良外侧闭合楔形截骨，可以安全有效纠正内翻畸形，缓解骨关节炎疼痛，适用于 年轻活跃的单侧或双侧膝内翻患者。但腓骨截骨的并发症仍然是需要考虑的因素之一。
CWHTO腓总神经并发症
腓总神经损伤，是CWHTO术后最常见的并发症，发生率从0-20%； Song等104例中出现7例腓总神经损伤，； Efe等199例中出现6例片腓总神经永久性损伤。 Akizuki等118例中5例出现一过性腓总神经损伤。
胫骨高位截骨术


膝关节骨关节炎X片分级（Classification）：
0级：正常； I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘； II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄； III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范 围较小； IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明 显，关节肥大及明显畸形。


2.安全准确的手术技术（safe and accurate operation ）
3.可靠的内固定（stable internal fixation）

Berman等采用HTO治疗39例，随访12年，生存率只有64%。 其中有4例为广泛的多间室骨关节炎，2例为炎症性关节炎， 1例既往有关节感染，1例为创伤后关节炎合并严重关节畸 形。如果把上述8例排除，其满意度可达到79%。显然，上 述8例患者不适于采用HTO治疗。所以，挑选合适的患者治 疗，能够提高HTO术后的临床疗效。 Chillag等报道了一组30例HTO病例，有17例术后效果不理 想，其中 5 例矫正度数不足， 3 例过度矫正， 2 例截骨进关 节，共有 11 例出现手术并发症。满意度只有 43% 。所以不 难发现，糟糕的手术技术严重影响了HTO的临床疗效。


患者小于65岁（女性<60岁）； 膝关节活动度正常（至少屈膝>100°）； 仅限于内侧间室骨性关节炎； 屈曲挛缩畸形<15°，胫骨内翻畸形>5°； 内侧胫骨近端角（medial proximal tibial angle，MPTA）<85°； 外侧软骨和半月板功能正常； 韧带存在，无关节不稳。
Patient Selection ： developed by ISAKOS （ International Society of Arthroscopy）

moderately active high-demand（but not jumping or running） young（between 40-60 years old）with isolated medial joint line tenderness BMI<30，malalignment<15°，tibia bone varus angle（TBVA）>5° full range of motion（ROM) near-normal lateral and patellofemoral compartments,without ligamentous instability non-smoker some level of pain tolerance

3D打印辅助截骨技术
陈国仙等利用3D打 印技术辅助CWTHO 术治疗膝内翻畸形 骨关节炎患者20例， 术前于Mimics软件 设计并3D打印截骨 导航模板，术中在 模板辅助下行闭合 楔形截骨。16例获 随访，优良率达 95%，1例出现腓总 神经麻痹症状。3D 打印截骨导航模板 可精确辅助术中截 骨，避免反复多次 透视以及截骨，可 获得良好临床疗效。

是否植骨？
认为需要植骨： Aryee等认为撑开高度超过10mm需要植骨。 El-Assal等则认为当截骨高度>14mm时进行骨移植或人工骨。 Spahn认为撑开角度超过12°时需要植骨。

手术注意事项

发生“合页”骨折，固定不牢固，发生不愈合的几率大大增加，文献显示发 生率在8.3%-18.2%。


对于膝关节骨关节炎患者，除了膝关节置换术，能 否选择其他？保膝治疗可否？胫骨高位截骨术？
膝关节骨关节炎手术治疗方案

全膝关节置换术（ Total Knee Arthroplasty ， TKA ）：置换整个关节面，矫 正力线，假体使用寿命较长，缓解疼痛疗效肯定。适用于整个膝关节软骨磨 损严重，并伴有内翻畸形患者。 单髁置换术（ Uincomparmental Knee Arthroplasty ， UKA ）：只置换内侧部 分关节面，可矫正轻度内翻，保留了患者所有的韧带，缓解关节内侧疼痛疗 效确切，适用于单纯内侧软骨磨损患者。 腓骨截骨术（ Fibula Osteotomy ， FO ）：通过腓骨截骨改变胫骨平台的受力 情况，从何减轻胫骨平台内侧负荷，缓解疼痛，延缓膝关节骨关节炎进展。 但目前尚无询证医学证实以及临床长期随访结果支持。 胫骨高位截骨术（ High Tibial Osteotomy ， HTO ）：通过胫骨高位截骨，矫 正力线，适用于合并严重内翻的膝关节骨关节炎，可延缓关节炎进展，保留 了膝关节的正常活动功能——称之为保膝治疗。随着技术水平的提高，内固 定材料的稳定性增强，此术式越来越受骨科医师以及患者青睐，常用于早中 期膝关节骨关节炎的治疗。

更高稳定性
对胫骨外侧轴进行加压
术前计划
如何确定矫正度数
Coventry建议内翻畸形至少矫正至股骨胫骨解剖外翻角8°； Hernigou等发现患者术后机械外翻角在3°-6°时临床效果较好； Fujisawa 等发现如果 HTO 术后力线通过胫骨外侧平台的 30%-40% ，软骨破坏则 不再进展，若通过胫骨平台外侧的62%，则为最佳点，此点被定义为Fujisawa 点。
优点（advantage）：截骨端加压闭合，无需植骨 缺点（ disadvantage ）：造成下肢短缩，矫正度数有限，需行腓骨截骨，造 成上胫腓关节不稳，容易损伤腓总神经，甚至可能出现筋膜室综合征。

CWHTO术前计划
北京积水潭医院黄野教授等采用改良外侧闭合楔形胫骨高位截骨术治疗24例共35膝年 龄均在45岁以下的膝内翻伴膝关节内侧间室轻度骨关节炎患者，术后平均胫股角（FTA） 173.6°±2.4°，平均矫正11.0°±4.3°，截骨端均愈合，有1例延迟愈合。术后半年完 全负重，无一例发生感染。2例出现腓总神经并发症（5.7%）。

Covertry等采用胫骨外侧闭合截 骨术治疗24例共30膝关节骨关节 患者，其中12例共18膝术后取得 满意的临床疗效，认为此术式可 以明显缓解关节疼痛，延缓关节 炎进展，建议推广使用治疗膝关 节骨关节炎患者。

Insall 等曾说：从长期随访来看，如果以转行全膝关节置换术（ total knee arthroplasty ， TKA ）作为 HTO 失败的终末点的话，截骨术的失败率并不高， 一般在20%以下，见下表。