第十五章 病案管理与法律法规

病历丢失难举证 状告医院遭败诉
案例：
原告田某诉称，2001年3月29日，其在工作中不小心从高处 摔落，事发后到胸科医院进行检查。但由于胸科医院医生的疏忽 ，没有诊断出原告第12节胸椎骨折的实际病情。2001年8月6日 ，海淀医院诊断原告为“胸椎12压缩性骨折，胸腰段后突，骨质 增生”。原告认为，由于胸科医院的漏诊、误诊，导致原告不能 及时有效的治疗胸椎骨折，造成了终生残疾。故此，诉至法院， 请求判令被告胸科医院赔偿交通费、医药费、精神损害抚慰金和 残疾生活补助费共计45872.4元。 被告胸科医院辩称，原告田某在投诉以及诉讼期间，一直未能提 供在被告处就诊的病历手册，不能证明被告对其作出错误或不全 面的诊断及治疗。故医院认为，原告损害后果与被告医疗行为之 间无因果关系。 北京市海淀区人民法院审理了田某诉北京胸科医院医疗事故 损害赔偿纠纷案，一审判决原告田某败诉，这是北京市首例因患 者无法提供病历，被判败诉的医疗事故纠纷案。
28
病案的书写与修改
3、修改应遵循的规定 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上， 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。 .当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历 时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录 清楚、可辨。
29
病案的保存时间
1982年，我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》
病案管理与法律法规
第十五章 病案管理与法律法规
1 病案的法律属性 2 病案相关法规
3 病案与侵权责任法
4 病案管理与个人隐私权 5 知情同意权
2
第一节 病案的法律属性
3
一、病案的法律属性
《全国医院工作条例》规定：“病历是医疗、 教学和科研的重要资料，也是法律依据。” 病案具备真实性、科学性和相关性的证据属 性，属于我国民事法律规定的“书证”范畴。
在医患双方在场的情况下封存和启封。
封存的病案资料由医疗机构保管。
必须保证病案资料的完整性和真实性。
24
病案的书写与修改
病历书写存在的问题： 1、影响病历记录真实性的问题
捏造病史
涂改 计算机打印病历出现拷贝错误
2、病历资料不完整的问题
缺某项病历记录内容 完成各项病历记录不及时 辅助检查报告单未归入病历里
5
二、病案的归属
国外有关病案所有权的规定 （一）美国 1、传统观念—所有权归医疗机构所有 2、逐渐过渡—医患双方共有，医疗机构有保管责任 3、患者享有病案请求权。 4、使用限制：必须得到病人同意才能使用 例外：有法律义务提供资料除外
6
二、病案的归属
（二）欧盟 1、所有权归个人所有。 2、支付一定费用后，可复印病人本人的信息。 3、使用方面：病人本人同意授权，其他个人和组织才 有权进行收集和处理。 例外： （1）法律规定需提供资料的 （2）为公共、他人或病人利益的 （3）不知道病人身份，只用于统计、教研的
12
与病案管理相关的法律、法规
2002 年 9 月 1 日施行的《医疗事故处理条例》第二章第 10 条 规定：“患者有权复印或复制其门诊病案、住院志、体温单、 医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同 意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录 以及国务院卫生行政部门规定的其他病案资料”。 2014 年 1 月 1 日施行的《医疗机构病历管理规定（ 2013 年 版）》 第5条规定：医疗机构应当建立健全病历管理制度，设 置病案管理部门或者配备专 (兼)职人员，负责病历和病案的保 存与管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与 反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
4
病案的证据价值
书证的证明力一般大于其他物证 病历属于书证
病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件 《规定》第77条第1项：国家机关、社会团体依职权 制作的公文书证的证明力一般大于其他书证 病历真伪判断 《规定》第70条：一方当事人提出的下列证据，对方 当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法 院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。
《医疗事故处理条例》与病历相关的内容（2）
进行医疗事故技术鉴定时，医疗机构负有提供病历
资料的义务（28-2-1、2、3、4； 28-3 ） 医疗机构没有建立门诊病历档案的，由患方提供病 历手册（ 28-3 ） 负有提供病历义务的一方，如果不能履行义务，影 响鉴定的，将承担鉴定不能的不利后果（ 28-4 ） 对违反病历管理规定的行政处罚
25
病案的书写与修改
3、病历记录不规范的问题 格式不规范： 内容不规范： 文字描述不准确 不同医师间填写的内容不一致 医师、护士间填写内容不一致 缺签名、替别人签名现象
26
病案的书写与修改
病历的修改
1、修改的法律依据 《病历书写基本规范》N7规定上级医务人员有审查 修改下级医务人员书写的病历的责任。 《病历书写基本规范》 N8规定：实习医务人员、 试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构 注册的医务人员审阅、修改并签名。
27
病案的书写与修改
2、篡改病历及伪造病案的禁止性法律法规规定
《医疗机构病历管理条例》N14：医疗机构应当严 格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造 、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 《中华人民共和国执业医师法》N37规定：医师不 得隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料 。 《医疗事故处理条列》N9：严禁涂改、伪造、隐匿 、销毁或者抢夺病历资料。
案例：
小圆圆是2007年1月28日在徐州一家医院出生的。当时，医 院根据宝宝出生后身体状况检查情况，给出的新生儿评分是9-10 分，外观无畸形，不过羊水出现一定程度的浑浊。见此情况，医 护人员立即清理呼吸道，吸氧，预防缺血缺氧性脑病的发生，终 于，四天后小圆圆出院了。 出院没多久，父母发现小圆圆出现异常，就带她到徐州市儿 童医院诊治，被诊断为癫痫。父母认为是她出生时大脑缺氧，医 院未采取有效措施及时救治，贻误了最佳治疗时机造成的，于是 将孩子出生所在的医院起诉至法院。诉讼过程中，小圆圆父母申 请法院委托徐州市医学会，对小圆圆的伤残等级进行鉴定，结论 为：小圆圆的状况对应的医疗事故等级为三级乙等。然而，由于 医院管理不善，将小圆圆大部分病历丢失，以至于对医疗事故的 技术鉴定迟迟不能进行。法院受里了此案。
30
《医疗事故处理条例》与病历相关的内容（1）
概况 赋予医疗机构书写病历和保管病历的义务（8-1） 对抢救记录补记的规定（8-2） 保证病历的真实性规定（9） 病历复印的规定－客观病历（10）
医疗告知的规定，对告知的内容具体化（11）
病历封存的规定－主观病历（16）
31
16
病案的保管
（三）处罚
《医疗事故处理条列》N58规定：涂改、伪造、隐匿 、销毁病历资料的，由卫生行政部门责令改正，给 予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人 员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的， 由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。
17
医院丢失病人重要病历资料 一次性赔偿24万元
告知、复印、书写及保管、补记（56） 涂改、伪造、隐匿、销毁（58）
32
《医疗机构病历管理规定》涉及病历的内容
《医疗机构病历管理规定》
2014-1-1正式实施，32条
明确病历的概念
保证病历的完整性和真实性 加强病历保管工作
病历阅读与使用的规定
查阅病历和复制病历的规定
13
病案的保管
（一）存在的问题
1、病历修改随便 2、病案记录缺少连续性、完整性
3、病案的破损、丢失
14
病案的保管
（二）相关规定 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 中指出：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构 就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存 在医疗过错承担举证责任。
《医疗机构病历管理规定》 规定：严禁任何人涂
病案的开放
（一）相关法律
《医疗事故处理条列》N10 《医疗机构病历管理规定》N15~23
20
病案的开放
（二）住院病案开放的对象：
公安、检察、法院等司法机关
律师
医疗保险机构 政府机构
商业保险机构
病人本人及其近亲属
21
病案的开放
（三）病案的复印、复制：
《医疗机构病历管理规定》N19：医疗机构可以为 申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、 医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉 同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者 护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊 检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等 辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
中规定：“住院病案原则上应永久保存”。 1994年，卫生部发出的第35号令关于《医疗机构 管理条例实施细则》中对病案的保存再次做出了明 确的规定：“医疗机构的门诊病案保存不得少于15 年，住院病案的保存不得少于30年” 。 《医疗事故处理条例》：门急诊病历档案的保存时 间自病人最后一次就诊之日起不少于15年。
10
与病案管理相关的法律、法规
1987年6月29日国务院发布的《医疗事故处理办法》第八条 规定“发生医疗事故或事件的医疗单位，应指派专人妥善保 管有关的各种原始资料。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。” 第二十三条规定“发生医疗事故或事件后，丢失、涂改、隐 匿、伪造、销毁病案和有关资料。情节较重的，对直接责任 人员追究其行政责任；情节严重构成犯罪的，由司法机关依 法追究形事责任”。 1991年3月 9日卫生部、国家档案局发布的《医药卫生档案 管理暂行办法》对医疗档案的管理作了概括性的规定。 1994年8月29日卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》 第五十二条规定：“医疗机构的门诊病案保存期不少于十五 年，住院病案的保存不得少于三十年。”
7
二、病案的归属
我国的病案所有权
1、购买说—病案归病人所有 2、国有说—病案归国家所有
3、医疗机构所有说 4、共有说—病案归医患共有
8
第二节 病案相关法规
9
与病案管理相关的法律、法规
1982年1月12日卫生部《全国医院工作条例》第十二条规定 “病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是法律的依据。 门诊、住院患者都要有完整的病案，用科学的方法管理，开 展综合研究利用。” 1982年4月 7日卫生部《医院工作制度》规定了病案管理制 度，“医院必须建立病案室，负责全院病案的收集、管理和 保管工作。门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院(死亡) 时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检 查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡，依序整理装订成 册，并按号排列后存档。”
11
与病案管理相关的法律、法规
1997 年 1 月 1 日施行的《中华人民共和国刑事诉讼法》，第 五章12条规定：证明案件真实情况的一切事实，都是证据。 1998年6月《中华人民共和国执业医师法》第三十七条规定： 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县 级以上人民政府卫生行政部门给予警告、或者责令。 2002 年 4 月 1 日施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的 若干规定》中指出：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构 就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错 承担举证责任。
22
病案的开放
（四）复印、复制病案的程序
持相关证明材料
提出申请
批准
盖章
核对无误复印、复制Biblioteka 23病案的封存与启封
根据《医疗事故处理条例》第十六条的规定： “发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病 历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程 记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。”
主观性病案资料只能封存。
改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
《中华人民共和国执业医师法》规定：医师应按
照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销 毁医学文书及有关资料。”
15
病案的保管
（二）相关规定
《医疗事故处理条列》N28第五款条款规定：在
医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病 历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病 历档案的，由患者提供。医疗机构无正当理由未 依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗 事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。