业务学习脑性盐耗和抗利尿激素分泌异常综合征

SIADH诊断标准 1967
低血浆渗透压<275 mOsm/kg ▪ 尿渗透压较最大稀释尿稍高>100 mOsm/kg .H2O ▪ 等血容量（低钠血症） 对水过多的适应 ▪ 尿钠排出增多 >20～25 mmol/L ▪ 肾功能正常 ▪ 无甲状腺素或皮质醇缺乏证据
SIADH 产生原因（5－1）
神经和精神疾病 ▪ 感染 脑膜炎、脑炎、脑脓肿 ▪ 血管性疾病 血栓、蛛网膜下腔或硬膜下出血、
高血容量 Hypervolemic w/dec ECV
慢性充血性心力衰竭失代偿 进行性肝硬化 肾功能衰竭
等血容量 Euvolemic
SIADH 利尿剂使用 糖皮质激素缺乏 甲低 原发性多饮 Reset osmostat
低钠血症分类（2） 与血浆渗透压关系
血浆渗透压 280-295 mosm/kg 计算公式 2×[Na] +[血糖]+[BUN]+[乙醇]
CNS外表现 心血管 肌肉骨骼症状（肌肉痛性痉挛） 食欲减退
低钠血症 临床表现(2)
CNS表现的影响因素 ▪ 血钠变化的缓急 ▪ 血钠水平变化的绝对值 ▪ 血钠水平异常的持续时间 ▪ 其他CNS疾病风险因子的存在 ▪ 过高ADH水平的存在
儿童低钠血症诊断思路
血浆渗透压 尿渗透压 血容量状态 尿钠排出量
其他三环类抗抑郁药 或5-羟色胺摄取抑制剂 ▪ 单胺氧化酶抑制剂
药物 ➢ 溴隐亭 ➢ 劳卡尼 ➢ 氯贝丁酯 ➢ 全身麻醉 ➢ 麻醉药、阿片制剂及衍生物 ➢ 烟碱 ➢ NSAIDS ➢ 尿崩症患者去氨基精加压素
过度治疗
SIADH 产生原因（5－3～5）
血容量
↓4～10％
血压
*肾脏自由、适当的排尿
精氨酸加压素（AVP）的适当分泌
AVP分泌增加 ！血浆渗透压> 290 mOsm/kg
Na 145
血容量 ↓ 8% to 10%
低钠血症 临床表现(1)
广泛的疾病谱 无症状
严重神经系统紊乱
脑水肿 ！
CNS症状 最常见 嗜睡、情感淡漠、定向力障碍、兴奋 *机理 渗透性脑水肿
Hyponatremia
Serum OSM
Low
Hypotonic Hyponatremia
Normal
Marked hyperlipidemia (lipemia, TG >35mM) Hyperproteinemia (Multiple myeloma)
ECFv *
High
Hyperglycemia Mannitol
住院儿童常见的电解质紊乱 ▪ 低钠血症±多尿 ▪ 低钠血症±浮肿
ຫໍສະໝຸດ Baidu钠血症 原因
水过多 低张液体的输入/多饮 肾对水的贮留过多（SIADH）
钠丢失过多（肾/肾外） 肾失钠/呕吐、腹泻 钠的摄入不足 较少见
低钠血症分类（1） 血容量
低血容量 Hypovolemic
胃肠道丢失 腹泻、呕吐
第三间隙 肠梗阻、胰腺炎 利尿剂使用 Addison disease 失盐性肾炎 Salt-wasting nephritis
抗利尿激素分泌异常和 脑性盐耗综合征
Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion, SIADH
Cerebral Salt-Wasting syndrome, CSW
马华梅
背景 低钠血症
Hyponatremia
低钠血症 血钠<135 mEq/L （正常135-145 mEq/L）
不适当ADH分泌 Reset osmostat SIADH 肾上腺皮质功能不全 甲低
生理性ADH分泌 ● 疼痛 ● 呕吐
适当的ADH抑制 肾功能衰竭进展期 原发性多饮
正常情况下
儿童液体平衡
血浆渗透压 (280–295 mOsm/kg） 窄范围！
适当的水的摄入－－
*完整的渴感机制 血浆渗透压 ↑2～3％
Polydipsia
High
•CHF •Cirrhosis •Nephrosis
SIADH
1957年 特征 ▪ 与机体的低渗透压相比，不适当的ADH分泌增加 ▪ 即使血浆渗透压进一步降低，ADH的分泌也不被抑制
* 低钠血症、低血浆渗透压、 不适宜的浓缩尿和尿钠排出增多
SIADH 临床表现
尿量减少
*Note: all have ↑ADH
•SIADH: inappropriate •Rest: appropriate
Low
Renal loss (UNa > 20) •Diuretics
Extra-renal loss (UNa <10) •Bleeding
•Thiazide
•Burns
•K-sparing
•GI (N/V, diarrhea)
•ACE-I, ARB
•Pancreatitis
•IV RTA, Hypoaldo
• Cerebral salt wasting
Normal
•Hypothyroidism •AI •SIADH •Reset Osmostat •Water Intoxication
颞动脉炎、海绵静脉窦血栓形成、脑卒中 ▪ 肿瘤 原发、转移性 ▪ 头颅骨折、外伤性脑损伤 ▪ 精神病、谵妄 ▪ 其他 格林-巴利、急性间歇性卟啉病、自主神经病、
垂体后叶手术、多发性硬化、癫痫、 脑积水 SLE
SIADH 产生原因（5－2）
药物 ▪ 静脉用CTX ▪ 卡马西平 ▪ 长春新碱、长春碱 ▪ 替沃噻吨 ▪ 硫利达嗪、其他酚噻嗪系 ▪ 氟哌啶醇 ▪ 阿米替林、
低钠血症表现 ▪ 水中毒症状 恶心、呕吐
性格改变、好斗 思维混乱 ▪ 严重低钠 血Na < 110 mEq/L 抽搐、延髓性麻痹、低体温、木僵、昏迷
SIADH 实验室检查
低血Na < 135 (稀释性，水重吸收增加) 低血浆渗透压 ~ 270 mOsm/kg 尿Na不适当增加 >20 mmol/L（失钠甚于贮钠） 尿渗透压不适当升高 300-1400 mosm/L 中心静脉压 高，水 贮留
▪ 等张性低钠血症 假性低钠血症－ 高蛋白血症、高TG血症
▪ 高张性低钠血症 高血糖、甘露醇/甘油治疗 ▪ 低张性低钠血症
低钠血症分类（3）失钠速度
急性 慢性
＜ 48h ＞ 48h
低钠血症分类(4)病因 与ADH分泌关系
适当的ADH分泌 细胞外液减少－灌注不足
• 绝对血容量不足 • 心衰 • 肝硬化 • 噻嗪(类)利尿剂使用