抗利尿激素分泌异常综合征、脑性盐耗综合症及尿崩症的诊断与鉴别

抗利尿激素分泌异常综合征、脑性盐耗综合症及尿崩症的鉴别诊断
❖脑性盐耗综合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)
❖抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH) ❖尿崩症（diabetes insipindus, DI）
❖中枢性低钠血症是由于中枢神经系统的病变而引起的一组以血钠降低为主要临床表现的临床综合症，又称为低钠性脑病，它包括脑性盐耗综合症（Cerebral salt wasting syndrome, CSWS），和抗利尿激素分泌异常综合症（Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH）二种类型，中枢性低钠血症患者中约50%见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，约25%的患者为原发性。

临床上患者表现为与脑部损伤程度不符的意识障碍，清醒患者出现神情淡漠，主诉厌食、恶心、呕吐，血钠严重降低时可以出现癫痫，木僵和昏迷，甚至危及生命。

csws治疗以对症补充氯化钠和盐皮质激素为主，伴有尿量增多者，可予垂体后叶素治疗。

如患者表现为高血容量的SIADH，则应限制患者水的摄人量。

❖作用机制
DI:是以ADH分泌释放不足,引起烦渴、多饮、多尿及低比重尿为特征的综合征。

DI 时,由于ADH缺乏,导致尿液浓缩障碍,尿渗透压降低,大量水分从尿中排出,细胞外液量减少,血浆渗透压上升。

其中垂体和下丘脑部位手术是引起DI的重要原因之一,被称为ADH敏感性DI 。

❖SIADH:是由于ADH分泌增多,导致体内水分增加,出现低钠血症,尿渗透压高于血渗透压,低钠而无脱水,血容量增加，中心静脉压增高的一种综合征。

为“稀释性”低钠血症。

其机理多为损伤刺激下丘脑,使ADH分泌增加所致。

此外,ADH分泌反馈机制障碍, ADH对肾小管上皮细胞作用增强也是导致SIADH发生原因。

尿量减少或正常。

尿比重升高。

❖ CSWS:是由于尿钠丢失,导致低钠血症和细胞外液量减少(血容量减少),渗透压增高,中心静脉压降低伴随体重减轻的一种综合征。

CSWS的发病原因与中枢神经系统疾病引起心钠素（ANP）或/和脑钠素（BNP）对肾脏神经调节功能紊乱，从而造成肾小管对钠的重吸收障碍有关。

尿量明显增多。

尿比重正常或升高。

❖研究发现ANP在脑内也有广泛分布,其中以下丘脑视前区含量最高,其次是桥脑、终板、室周核、孤束核及正中隆起。

当摄入高盐、细胞外液渗透压升高、血容量增加、心房肌牵张、心率和血压的增高等都可以刺激ANP的释放。

刺激第三脑室区域可引起血ANP迅速升高,而损伤该区域、正中隆起和垂体小叶切除,则可阻断ANP释放或减少,导致血容量扩张。

BNP: BNP位于下丘脑,该部位受损时可释放出BNP。

此外,脑血管痉挛也可使BNP升高。

BNP的生物效应类以ANP。

蛛网膜下腔出血患者出现的低钠血症与血清BNP升高有关。

❖临床表现
DI患者,多有烦渴、多饮、多尿、头痛、记忆力减退,皮肤干燥、心悸等临床症状表现,并可伴有水、电解质紊乱。

DI可出现3个时相: ①即刻多尿,在术后数分钟或数小时出现,持续数小时到数天。

②间歇期,由于储存ADH的动员,尿量可维持正常数小时到3d。

③轻度的永久DI,发生在术后几天,因为神经元退行性变造成核部分受损所致。

诊断标准:成人每日尿量在3000ml以上,儿童在2000ml以上,尿比重<1.006。

血浆渗透压正常或稍高,尿渗透<300mmol/L。

SIADH患者,因体液容量正常,故无脱水浮肿症状,皮肤弹性和血压可保持正常,表现为低钠无脱水。

当血钠<120mmol/L时,可出现恶心、呕吐、头痛;当血钠<110mmol/L 可发生嗜睡、躁动、谵语、肌张力低下、腱反
射减弱或消失甚至昏迷。

诊断依据:渗透压<280mmol/L,尿渗透压>600mmol/L,中央静
脉压增高,肾及肾上腺功能正常。

CSWS时可出现厌食、恶心、呕吐、无力、直立性
低血压、皮肤无弹性、眼球内陷、心率增快。

诊断依据:细胞外液减少,负钠平衡,水
摄入与排出率<1,肺动脉楔压<8mmHg, 中央静脉压<6 mmHg,体重减轻。

Ogawasara提
出每日对CSWS患者定时测体重和中央静脉压是诊断CSWS和鉴别SIADH最简单和
实用的方法。

❖治疗方法
❖DI:主要根据病情变化选用不同的ADH制剂。

①垂体后叶素:皮下注射,每次5～10U,每日2～3次; ②垂体后叶素鞣酸油剂:肌肉注射,每次2.5～5U; ③去氨血管加压素:
鼻粘膜吸入,每次10～20mg,每日2次; ④赖氨酸加压素:鼻喷雾治疗,每次应用,疗效
可维持4～23h。

另外,对轻症患者口服氢氯噻嗪、氯磺丙脲、氯苯丁酯等,可产生一
定疗效。

❖ SIADH:治疗原则主要是纠正低血钠和防止体液容量过多。

可限制液体摄入量,每日<500～1000ml,使体内水分处于负平衡以减少体液过多与尿钠丢失。

注意应用利尿剂
和高渗盐水,纠正低血钠与低渗血症。

当血渗透压恢复,可给予5%葡萄糖溶液维持,也
可用抑制ADH药物,去甲金霉素1～2g/d口服。

❖CSWS:治疗主要是维持正常水盐平衡,给予补液治疗。

可静脉或口服等渗或高渗盐液,根据低钠血症的严重程度和病人耐受程度单独或联合应用。

尽量将补钠速度控制在
使血钠升高<0.7mmol/L/hr，或使血钠的变化幅度不超过20mmol/L/day .如果纠正低
钠血症速度过快可导致脑桥脱髓鞘病,应予特别注意。

❖对重型颅脑损伤后合并中枢性低钠血症者治疗的关键是正确而有效地治疗颅脑损伤。

❖重度低钠者（血钠<120mmol/L）时，应先在1小时内静脉滴注3%盐水200ml+生理盐水300ml，再按计算量补钠，先补高渗盐水，然后补充胶体液，也可考虑采用透
析法在短时间内纠正电解质紊乱；
❖
❖总结
注意：
有下列证据存在时要高度怀疑CSWS的存在：1.低钠血症伴多尿2.尿钠升高，尿量增多而尿比重正常3.低钠血症限水后不能矫正反使病情恶化4.低钠血症伴有中心静脉压下降。

SIADH 的诊断标准：1.低血钠<135mmol/L2.低血浆渗透压<280mOsm/L3.高尿钠>20mmol/L4.尿渗透压>血浆渗透压5.水出入量不平衡，出量小于入量6.无脱水体征，体重增加。

确诊的辅助方法有限水实验和血ADH水平检测。

DI诊断标准:成人每日尿量在3000ml以上,儿童在2000ml以上,尿比重<1.006。

血浆渗透压正常或稍高,尿渗透<300mmol/L
对低钠血症，要全面分析其发生原因和病理生理过程，鉴别SIADH和CSWS。

低钠血症的处理应以神经系统症状为依据而不是以血钠绝对值为依据。

有效循环血量减少和显著的负钠平衡是CSWS区别与SIADH的最显著特征。

CSWS和SIADH的血电解质检验结果相似，严重时两者均可有意识障碍表现。

但两者的治疗原则截然不同，CSWS需补充高渗氯化钠以恢复血容量及维持钠的平衡，另外尚需通过减少尿钠排泄来防止血容量和血钠再度减少，如给予促肾上皮质激素，以增进肾对钠的回吸收。

若CSWS出现低钠伴多尿应在补盐后在使用抗利尿激素，而不应相反，以免引起血钠更低。

SIADH仅须严格限制入水量即可见效，一般限水2-3天血钠水平可回升至正常。

必要时可加用速尿促使体内多余的水分排出。

注：抗利尿激素与醛固酮激素
1.抗利尿激素（Antidiuretic hormone,ADH）
合成：
由下丘脑视上核神经细胞分泌，下丘脑---垂体束进入神经垂体贮存。

作用：
作用是提高远曲小管和集合管对水的通透性，促进水的吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素
作用机理：（见附图）
调节：
调节抗利尿激素的主要因素是血浆晶体渗透压和循环血量、动脉血压。

下丘脑的视前区有渗透压感受器，对血浆的渗透压的改变很敏感。

当渗透压升高时，刺激渗透压感受器，一方面引起口渴而思饮水，另一方面促进抗利尿激素的分泌，促进肾小管对水的重吸收，使血浆的渗透压恢复正常。

在左心房有容量感受器，主动脉弓和颈静脉窦有压力感受器，当血容量和血压升高时，可分别刺激容量感受器和压力感受器，传入冲动进入中枢系统，反射性地抑制ADH的分泌和释放，引起利尿排尿，以维持正常的血容量和血压。

2、醛固酮(Aldosterone,ADS)
合成与分泌：
肾上腺皮质的环状带分泌的一种类固醇激素。

作用：
醛固酮是调节细胞外液容量和电解质的激素，促进肾远曲小管和集合管对Na的重吸收，同时伴有氯和水的重吸收，增加H+和K+的排出，称之为保钠排钾。

作用机制：
ADS进入肾小管细胞后，促进转录合成醛固酮诱导蛋白，进而促进肾小管细胞膜上的钠泵的转运，增加对钠的主动吸收。

分泌的调节：
醛固酮的分泌主要受肾素—血管紧张素调节。

醛固酮的作用是保钠排钾，抗利尿激素的作用是维持细胞外液渗透压的平衡。

醛固酮进行的是盐的调节；而抗利尿激素进行的是水的调节。

“ORS”液是口服补液盐的简称，【外文名】Oral Rehydration Salts。

ORS配方为：氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g、无水葡萄糖20g，加水1000ml。

其内含水电解质为：钠90mmol／L、钾20mmol／L、氯80mmol／L、碳酸氢盐30mmol／L、葡萄糖111mmol／L，共331mmol/l，为等渗液，进入体液后葡萄糖转化为肝淀粉进入细胞内，成为2/3张。

ORS另一配方是以枸橼酸钠2.9g代替碳酸氢钠，，称为新ORS液。

此方可以沸水配制，优点为口味好，较稳定，不潮解，不变色，易保存。