结核病健康管理规范ppt课件
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（三）督导服药和随访管理
3.分类干预 （1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续
督导服药，并预约下一次随访时间。 （2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原
因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则 要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及 以上，要及时向上级专业机构进行报告。 （3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者， 要立即转诊，2周内随访。 （4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。
能治愈，
感染等 气道狭窄
症状越来
(COPD)
越重
支气管 哮喘
个体遗传 气道慢性 是，气 以突然发作 小儿发病，正确用药
因素和环 炎症，多 流受限 喘憋，痰咳 近年老年 可控制无
境因素 无修复狭 可逆 少，用药迅 渐增多 症状
窄
速缓解
15
（二）第一次入户随访
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接 到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72 小时内访视患者，具体内容如下：
（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可 为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。 同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案， 告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或 “耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时 间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
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（二）第一次入户随访
1. 督导服药 （1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进
行直接面视下督导服药。 （2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视
下进行
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（三）督导服药和随访管理
2. 随访评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1
次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患 者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内 每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。 （1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周 内主动随访转诊情况。 （2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括 服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至 此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和 生活方式。
发病年龄 治疗反应 及预后转 归
肺结核 单纯 结 组织渗出、无
核杆菌感 坏死、增
染
生
单纯咳嗽、 多在15岁 可彻底治 多无喘憋。 至老年 愈
慢性阻 个体因素，大、小气 是，受 早单纯痰咳，多为中年 用药控制
塞性肺 病
吸烟、空 道炎症损 限持续 后喘憋，进 以后发病 症状，不
气污染、 伤修复， 加重 行性加重
咳痰、气急、食欲减退、萎靡不振。
(5) 糖尿病、结缔组织病病人应用糖皮质激素后出现发热或呼吸道症状 者。
(6) 部分结核病病人可能出现结核性变态反应症状, 如关节炎、结节性 红斑、疱疹性结膜炎及口-眼-生殖器三联征。
14
肺结核与两种常见呼吸系统wenku.baidu.com病
鉴别诊断简略介绍
病名 病因
病理变化 气流是 症状变化 否受限 和可逆
1
2
3
继发性肺结核
浸润型肺结核 右上第一、二
前肋间斑索状 密度增高影， 左中、右下少 许小斑片状病 灶。
4
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6
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请大家注意红色 字，是培训测试 答案！
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目录
一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程
四、服务要求 五、考核指标 六、附件
9
一、服务对象
辖区内确诊的肺结核患者。
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（四）结案评估
当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包 括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药 管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者 治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时 将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估， 2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
22
图2 肺结核患者第一次入户随访 流程图
23
图3 肺结核患者督导服药与随访 管理流程图
24
四、服务要求
（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理 服务。
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结核病的易患人群
机体抵抗力低下的人群均是结核病 的易患人群。包括：生活作息时间 不规律的青春期学生、糖尿病患者、 酗酒人群、长期应用糖皮质激素和 免疫抑制剂者、HIV感染者，外来人 口，尘肺和与传染性肺结核患者密 切接触者。
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结核病的不典型症状
不少肺结核病人的临床表现并不典型。出现下述表现者应考虑有患肺结 核病的可能:
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图1 肺结核患者筛查与推介转诊 流程图
辖区内前来 就诊的居民 或患者
如发现以下症状或体征： 1.慢性咳嗽、咳痰≥2周； 2.咯血、血痰； 3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周
· 推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。 · 填写“双向转诊单” · 1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时 就医。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属 做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发
症等异常情况时，要及时就诊。 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上
级专业机构报告。
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（三）督导服药和随访管理
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二、服务内容
（一）筛查及推介转诊—早发现 （二）第一次入户随访—早治疗 （三）督导服药和随访管理—治疗规律 （四）结案评估—知晓治疗结果
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（一）筛查及推介转诊
对辖区内前来就诊的居民或患者，如发 现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰， 或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等 肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础 上，填写“双向转诊单”。推荐其到县 结核病防治所进行结核病专业检查。1周 内进行电话随访，看是否前去就诊，督 促其及时就医。
(1) 近期内反复感冒达1个月以上, 久治不愈。 (2) 拟诊为细菌性肺炎, 常规治疗2周无效, 或开始抗炎治疗时有一定效
果 , 但其后效果不明显。 (3) 慢性支气管炎、肺气肿病人近期病情发生新变化难以用原来疾病解
释, 或按慢性支气管炎、慢性肺气肿治疗无效者。 (4) 既往有结核病病史, 特别是没有经过正规治疗, 近期出现发烧、咳嗽、
（三）督导服药和随访管理
3.分类干预 （1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续
督导服药，并预约下一次随访时间。 （2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原
因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则 要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及 以上，要及时向上级专业机构进行报告。 （3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者， 要立即转诊，2周内随访。 （4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。
能治愈，
感染等 气道狭窄
症状越来
(COPD)
越重
支气管 哮喘
个体遗传 气道慢性 是，气 以突然发作 小儿发病，正确用药
因素和环 炎症，多 流受限 喘憋，痰咳 近年老年 可控制无
境因素 无修复狭 可逆 少，用药迅 渐增多 症状
窄
速缓解
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（二）第一次入户随访
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接 到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72 小时内访视患者，具体内容如下：
（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可 为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。 同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案， 告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或 “耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时 间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
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（二）第一次入户随访
1. 督导服药 （1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进
行直接面视下督导服药。 （2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视
下进行
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（三）督导服药和随访管理
2. 随访评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1
次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患 者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内 每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。 （1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周 内主动随访转诊情况。 （2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括 服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至 此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和 生活方式。
发病年龄 治疗反应 及预后转 归
肺结核 单纯 结 组织渗出、无
核杆菌感 坏死、增
染
生
单纯咳嗽、 多在15岁 可彻底治 多无喘憋。 至老年 愈
慢性阻 个体因素，大、小气 是，受 早单纯痰咳，多为中年 用药控制
塞性肺 病
吸烟、空 道炎症损 限持续 后喘憋，进 以后发病 症状，不
气污染、 伤修复， 加重 行性加重
咳痰、气急、食欲减退、萎靡不振。
(5) 糖尿病、结缔组织病病人应用糖皮质激素后出现发热或呼吸道症状 者。
(6) 部分结核病病人可能出现结核性变态反应症状, 如关节炎、结节性 红斑、疱疹性结膜炎及口-眼-生殖器三联征。
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肺结核与两种常见呼吸系统wenku.baidu.com病
鉴别诊断简略介绍
病名 病因
病理变化 气流是 症状变化 否受限 和可逆
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继发性肺结核
浸润型肺结核 右上第一、二
前肋间斑索状 密度增高影， 左中、右下少 许小斑片状病 灶。
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请大家注意红色 字，是培训测试 答案！
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目录
一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程
四、服务要求 五、考核指标 六、附件
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一、服务对象
辖区内确诊的肺结核患者。
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（四）结案评估
当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包 括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药 管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者 治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时 将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估， 2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。
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图2 肺结核患者第一次入户随访 流程图
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图3 肺结核患者督导服药与随访 管理流程图
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四、服务要求
（一）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理 服务。
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结核病的易患人群
机体抵抗力低下的人群均是结核病 的易患人群。包括：生活作息时间 不规律的青春期学生、糖尿病患者、 酗酒人群、长期应用糖皮质激素和 免疫抑制剂者、HIV感染者，外来人 口，尘肺和与传染性肺结核患者密 切接触者。
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结核病的不典型症状
不少肺结核病人的临床表现并不典型。出现下述表现者应考虑有患肺结 核病的可能:
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图1 肺结核患者筛查与推介转诊 流程图
辖区内前来 就诊的居民 或患者
如发现以下症状或体征： 1.慢性咳嗽、咳痰≥2周； 2.咯血、血痰； 3.其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周
· 推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。 · 填写“双向转诊单” · 1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时 就医。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属 做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发
症等异常情况时，要及时就诊。 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上
级专业机构报告。
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（三）督导服药和随访管理
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二、服务内容
（一）筛查及推介转诊—早发现 （二）第一次入户随访—早治疗 （三）督导服药和随访管理—治疗规律 （四）结案评估—知晓治疗结果
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（一）筛查及推介转诊
对辖区内前来就诊的居民或患者，如发 现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰， 或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等 肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础 上，填写“双向转诊单”。推荐其到县 结核病防治所进行结核病专业检查。1周 内进行电话随访，看是否前去就诊，督 促其及时就医。
(1) 近期内反复感冒达1个月以上, 久治不愈。 (2) 拟诊为细菌性肺炎, 常规治疗2周无效, 或开始抗炎治疗时有一定效
果 , 但其后效果不明显。 (3) 慢性支气管炎、肺气肿病人近期病情发生新变化难以用原来疾病解
释, 或按慢性支气管炎、慢性肺气肿治疗无效者。 (4) 既往有结核病病史, 特别是没有经过正规治疗, 近期出现发烧、咳嗽、