肺动脉栓塞指南解读

2020/4/2
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既往史
既往从未住院，否认高血压、冠心病史； 一周前在金山店医院疑诊2型糖尿病； 否认药物、食物过敏史； 生育史、月经史、家族史无特殊异常；
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体格检查
T:36.7°C，R：23次/分，P：110次/分， BP100/50mmHg，体胖，神清，全身浅表淋巴 结未触及肿大，推入病房，颈软，口唇无紫绀， 右侧胸廓饱满，颈静脉充盈，双肺呼吸音低，右 肺第8肋以下叩诊浊音，两肺未闻及明显干湿性 罗音，HR110次/分，律齐，无杂音；腹软，肝 脾肋下未触及，腹水征阴性，双下肢重度浮肿。
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入院后辅助检查 （二）
900 800 700 600 500 400 300 200 100
0 7月14日
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D-二聚体
7月15日
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7月19日
D-二聚体
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入院后辅助检查 （三）
胸水常规
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入院后辅助Leabharlann Baidu查 （四）
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7.15CTA
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7.15CTA
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治疗与病情变化
入院后考虑右肺动脉栓塞（中危），诊断明确。 给予持续低流量吸氧(33%),低分子肝素钠 5000iu(患者体重65kg)q12h抗凝治疗，莫西沙 星 、头孢他啶抗感染、胸腔穿刺抽水、利尿治疗， 患者胸闷气促症状改善不明显； 第3天患者出现右上胸痛明显，脉搏112次/分， 血压120/60mmhg，呼吸26次/分，SPO2波动 在88-95%。床边心电图提示窦性心动过速，T波 低平。查D-2聚体554.48 ng/ml，仍考虑肺栓塞 所致，给予重叠华法林联合抗凝应用，调整INR后 改华法林为利伐沙班。 治疗后患者胸闷气促症状明显改善，生命征平稳， 患者好转出院，目前密切随访中。
54.6 U/L ↑，空腹血糖：8.70 mmol/L.,三餐后2小时血糖 正常。
血脂：总胆固醇 3.10 mmol/L ，甘油三酯 1.06 mmol/L ， 高密度脂蛋白 1.13 mmol/L结核抗体（－） 。
血气分析示PH 7.500 ↑，氧分压 118.0 mmHg ↑，二氧化 碳分压 38.0 mmHg ，实际碳酸氢盐 29.6 mmol/L ↑，标 准碳酸氢盐 29.7 mmol/L ↑，碱剩余 6.4 ↑，总二氧化碳 30.8 mmol/L ↑，氧饱和度 99.00 % ↑
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入院前辅助检查
2016-7-5金山店铁矿胸片示右上肺膨胀不 全，两下肺散在感染，双侧胸腔积液。
2016-7-14 血常规:WBC9.86x10^6/L, LYM%17.1%，Neu% 74.6%。 心电图示窦性心动过速，房室传导I°，肢体 导联低电压。
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脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功 能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数
PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。
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基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI）：是指肺栓塞 发生后引起肺组织出血或坏死。
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肺栓塞的病理生理
急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血 流动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力
突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡 的主要原因。
血流动力学改变：PE可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。 肺血管床面积减少25%～30%时肺动脉平均压轻度升高，肺 血管床面积减少30%～40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg 以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少40%～50%时 肺动脉平均压可达40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降； 肺血管床面积减少50%～70%可出现持续性肺动脉高压；肺 血管床面积减少＞85%可导致猝死。PE时血栓素A2等物质释 放，可诱发血管收缩。解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力 增加，动脉顺应性下降。
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入院后辅助检查 （一）
血常规：白细胞 10.80 *10^9/L ↑，红细胞 5.75 *10^12/L ，中性粒细胞百分比 76.5 % ↑，中性粒细胞绝 对值 8.26 *10^9/L ↑。
血沉 3 mm/h 。糖化血红蛋白 11.2 % 肝功能:总蛋白 55.7 g/L↓，白蛋白 29.3 g/L,谷丙转氨酶
肺栓塞后发生肺梗死者不到7%。
肺栓塞肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重 血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血 管之间交通、肺泡氧弥散。
肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞;中心肺动脉阻塞 一般不引起肺梗死。
2020既/4/2往有心肺疾病者易肺发动脉生栓塞指肺南解梗读 死。
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VTE 的易患因素
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基本概念
肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动
脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪 栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等 。
肺血栓栓塞症（Pulmonary Thrombo-embolism，PTE）:指来自静
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Pulmonary embolism guildline
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病史
患者，女性，78岁 主诉 因咳嗽胸闷喘促2月入院。 现病史：2月前因受凉后出现咳嗽，咳少许白色粘
痰，伴胸闷喘气不适，活动后可加重，有纳差乏力 症状，无发热、咳脓痰及胸痛，无腹胀及恶心呕吐 症状，在金山店铁矿医院住院治疗（头孢他啶+左 氧）6天，咳嗽症状减轻，胸闷喘促症状进行性加 重。
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肺栓塞病理生理－呼吸生理
生理死腔 增大
通气/血流比 值失调
通气受限