(精华)颅脑外伤的诊断及处理
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颅脑外伤的诊断及处理
费舟
近代颅脑创伤学
时间：过去的100年发展而来的. 前提：1846麻醉，1867抗菌，1891无菌 开始：1889Wihelm Wagner 进行了首例开 瓣开颅 新纪元：神外2巨人：
Harvey Cushing：电凝器，银夹，术中死亡率 由60%至10%
Walter Dandy：脑积水，脑室造 影，后颅凹手术，松果体手术
间脑：
丘脑 丘脑下部：视前核 室旁核 视上核 结节漏斗核 腹内侧核 腹外
侧核及后核
小脑： 脑干：3-12对颅神经核及神经
脑室及脑脊液：1-4脑室 脊髓：前运动 后感觉 深交叉 浅双行 2节段 脑血管：
基底动脉环（大脑前 前交通 颈内 后交通 大 脑后 椎动脉） 静脉：浅静脉：上（8-15 含Trolard) 中 下（1-7 含Labbe）
回答错乱
scale scale
move
msocavl e
5
遵嘱活动
6
4
定位动作
5
3
肢体回缩
4
2
5 肢体屈曲 遵嘱3 活动
1
肢体过伸
2
4 无反应 定位1 动作
言语不清
3
肢体回缩
只能发音
2
肢体屈曲
肢体过伸
2
无反应
scal
6 5 4 3 1
损伤方式
直接损伤：加速伤：运动的物体撞击头部，棒击等 减速伤：运动的头部撞击静止的物体，对冲伤。 挤压伤：挤压颅骨变形致伤，产伤
间接损伤：传递性损伤：脊柱至颅底，坠落传导 挥鞭样损伤：植物状态的主要原因 （剪力，DAI弥漫性轴索损伤） 创伤性窒息：躯干挤压经循环系统上传，过度充 盈
损伤机理
颅骨骨折变形，挤压，刺破脑组织
内凹，颅高压，冲击力 回弹，负压
脑组织在颅内的运动
直线运动：对冲伤：额，颞，顶，枕 颅面伤
旋转运动：DAI：大脑镰，小脑幕等
基底静脉（Rosenthal)
深静脉：大脑内 大脑大 静脉窦：上矢状窦 下矢状窦 直窦 横窦和乙状窦 枕窦
海绵窦及间窦 蝶顶窦 岩上窦 岩下窦 基底静 脉丛
神经系统检查
意识 智力 语言 精神状况 颅神经：十二对 感觉： 运动：肌力 肌张力 上， 下运动神 经元瘫（0-5级）
生理反射：深反射（肱二三头肌，膝，尺 跟） 浅反射（腹，提睾，肛反射）
病理反射：Babinski Chaddoke Oppenheim Gordon Hoffmann 脊髓自动反射 原 始反射（抓握反射 掌颏反射 吸吮反 射）
脑膜刺激征：颈强直 克氏征（膝髋90度，膝角 〈135度） 布氏征
视力 视野 眼底（乳头 A/V）瞳孔 （直接 间接光 反应）
颅脑外伤
分类：
轻：COMA〈0.5小时 头痛 无神经系统阳性体征 中：COMA〈12小时 轻度阳性体征 T,P,R,BP改变 重：COMA〉12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显 改变 特重：COMA〉12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明 显改变，合并脑疝 特急型颅内血肿：颅内急性出血〈3小时，合并脑 疝
硬膜下血肿：出血性，挫伤性 脑内血肿：深部及浅部，颅后窝血肿 时间：3天急，3周亚急，3周外慢性。
临床：定位征
颞叶沟回疝：颅高压，瞳孔，运动 枕骨大孔疝：头痛，颈强直，呼吸先于瞳孔
意识
颅，嗅神经及视神经损伤。（额，眶）
颅中凹骨折：（颞骨岩部）脑脊液耳漏 ，鼻漏（咽鼓管），视力，垂体，动眼 ，滑车（眼旋转），三叉神经，外展神 经，鼻出血（颈内动脉破裂孔），搏动 性突眼，颈内动脉海绵窦段，及床突上 段） 周围面瘫，听力下降，休克
颅后凹骨折：Battle征（乳突后皮下淤 血）9-12颅 神经症状（声嘶，呛咳）
GCS（Glasgow Coma Scale）
特重〈5分 ，重6-8分 ，中9-12分，轻13-15分， 昏迷<8 分
eye
正常 呼之睁眼 刺痛睁眼 无反应 无反应
Scal eye
Scal
正常
4
呼之睁眼
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
刺痛睁眼
2
4 无反应
1
3
2
1
1
verbveraball 回答正确
回答错乱
言语不清
回答只能正发音确 无反应
脑膜
硬脑膜：大脑镰 小脑幕 小脑镰 鞍隔 三叉神经半月节腔（ MECKEL腔) 蛛网膜及蛛网膜下腔：小脑延髓池 桥池 脚间池 视交叉池 终 板池 胼DI体池 侧裂池 四叠体池 环池 小脑溪池
大脑半球： 额 顶 颞 枕 岛 边缘（穹窿 海马 杏仁）叶
机能定位： 运动 运动前 眼球运动 视觉 听觉 嗅觉 内脏 语言 大脑白质：联合纤维 （短 长联合） 连合纤维（前 海马 胼坻 体连合） 投射纤维（内囊 穹隆 外囊）
原发伤
脑震荡 脑搓裂伤：脑实质，血管，蛛网膜，破裂
颅高压三连征：呼吸，脉搏慢，血压高 脉洪大者死，面抽搐者死（黄 帝内经）
定位体征：偏瘫，失语，偏盲，瞳孔，体温。 实验室检查：脑脊液，血，BUN,CR,UB,PO2
继发伤：颅内血肿：
部位：硬膜外血肿：脑膜中动脉前中后，矢状窦 横窦， 板障血管，中间清醒 期
新概念
显微神经外科学 介入神经外科学 神经导航系统 微创神经外科 立体定向神经外科学 立体定向放射神经外科学
神经系统解剖
头皮：
头皮结构：皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状腱膜下层 颅骨骨膜 头皮血管神经：前，中，后组。眶，颞，枕命名
颅骨：额1 顶2 颞2 枕1 蝶1筛1共8块
颅顶：脑膜中动脉沟或管 颅底：前，中，后窝：视神经孔，眶上裂（三叉1），卵圆孔 （三叉2），圆孔（三叉3），棘孔（脑膜中），枕骨大孔 颅囟：前，后，前外2，后外2，枕囟，共6个 颅缝：冠状 矢状 人字
治疗
脑脊液漏治疗：抗炎，头抬高，防止反流 手术:颅底修补 颅神经损伤治疗：视神经： 面神经：减压 颈内动脉海绵窦漏：
介入法：栓塞，球囊，线段弹簧 手术法：海绵窦三角区
眼静脉直流电法 气颅处理
脑损伤：(意识 瞳孔 颅高压三连征 局灶征)
❖ 原发伤：震荡 挫裂 ❖ 继发性损伤：脑内血肿，脑肿胀，脑水肿
伤型
闭合性颅脑损伤：硬脑膜未破裂
头皮伤：头皮血肿：皮下血肿 ：硬，痛，中心凹陷 帽状腱膜血肿 ：软，易休克，不痛 骨膜血肿：不超过颅缝，外板骨折引起，痛。 头皮裂伤：出血多，不易闭合，加压和紧急缝 合 头皮撕脱伤：帽状腱膜或骨膜撕脱，加压，植 皮，外板凿除法
颅骨骨折
线形 凹陷 粉碎 洞型 乒乓 颅底骨折：颅前凹骨折：熊猫眼，脑脊液鼻漏，气
费舟
近代颅脑创伤学
时间：过去的100年发展而来的. 前提：1846麻醉，1867抗菌，1891无菌 开始：1889Wihelm Wagner 进行了首例开 瓣开颅 新纪元：神外2巨人：
Harvey Cushing：电凝器，银夹，术中死亡率 由60%至10%
Walter Dandy：脑积水，脑室造 影，后颅凹手术，松果体手术
间脑：
丘脑 丘脑下部：视前核 室旁核 视上核 结节漏斗核 腹内侧核 腹外
侧核及后核
小脑： 脑干：3-12对颅神经核及神经
脑室及脑脊液：1-4脑室 脊髓：前运动 后感觉 深交叉 浅双行 2节段 脑血管：
基底动脉环（大脑前 前交通 颈内 后交通 大 脑后 椎动脉） 静脉：浅静脉：上（8-15 含Trolard) 中 下（1-7 含Labbe）
回答错乱
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move
msocavl e
5
遵嘱活动
6
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定位动作
5
3
肢体回缩
4
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1
肢体过伸
2
4 无反应 定位1 动作
言语不清
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肢体回缩
只能发音
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肢体屈曲
肢体过伸
2
无反应
scal
6 5 4 3 1
损伤方式
直接损伤：加速伤：运动的物体撞击头部，棒击等 减速伤：运动的头部撞击静止的物体，对冲伤。 挤压伤：挤压颅骨变形致伤，产伤
间接损伤：传递性损伤：脊柱至颅底，坠落传导 挥鞭样损伤：植物状态的主要原因 （剪力，DAI弥漫性轴索损伤） 创伤性窒息：躯干挤压经循环系统上传，过度充 盈
损伤机理
颅骨骨折变形，挤压，刺破脑组织
内凹，颅高压，冲击力 回弹，负压
脑组织在颅内的运动
直线运动：对冲伤：额，颞，顶，枕 颅面伤
旋转运动：DAI：大脑镰，小脑幕等
基底静脉（Rosenthal)
深静脉：大脑内 大脑大 静脉窦：上矢状窦 下矢状窦 直窦 横窦和乙状窦 枕窦
海绵窦及间窦 蝶顶窦 岩上窦 岩下窦 基底静 脉丛
神经系统检查
意识 智力 语言 精神状况 颅神经：十二对 感觉： 运动：肌力 肌张力 上， 下运动神 经元瘫（0-5级）
生理反射：深反射（肱二三头肌，膝，尺 跟） 浅反射（腹，提睾，肛反射）
病理反射：Babinski Chaddoke Oppenheim Gordon Hoffmann 脊髓自动反射 原 始反射（抓握反射 掌颏反射 吸吮反 射）
脑膜刺激征：颈强直 克氏征（膝髋90度，膝角 〈135度） 布氏征
视力 视野 眼底（乳头 A/V）瞳孔 （直接 间接光 反应）
颅脑外伤
分类：
轻：COMA〈0.5小时 头痛 无神经系统阳性体征 中：COMA〈12小时 轻度阳性体征 T,P,R,BP改变 重：COMA〉12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明显 改变 特重：COMA〉12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP明 显改变，合并脑疝 特急型颅内血肿：颅内急性出血〈3小时，合并脑 疝
硬膜下血肿：出血性，挫伤性 脑内血肿：深部及浅部，颅后窝血肿 时间：3天急，3周亚急，3周外慢性。
临床：定位征
颞叶沟回疝：颅高压，瞳孔，运动 枕骨大孔疝：头痛，颈强直，呼吸先于瞳孔
意识
颅，嗅神经及视神经损伤。（额，眶）
颅中凹骨折：（颞骨岩部）脑脊液耳漏 ，鼻漏（咽鼓管），视力，垂体，动眼 ，滑车（眼旋转），三叉神经，外展神 经，鼻出血（颈内动脉破裂孔），搏动 性突眼，颈内动脉海绵窦段，及床突上 段） 周围面瘫，听力下降，休克
颅后凹骨折：Battle征（乳突后皮下淤 血）9-12颅 神经症状（声嘶，呛咳）
GCS（Glasgow Coma Scale）
特重〈5分 ，重6-8分 ，中9-12分，轻13-15分， 昏迷<8 分
eye
正常 呼之睁眼 刺痛睁眼 无反应 无反应
Scal eye
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正常
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呼之睁眼
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
刺痛睁眼
2
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回答错乱
言语不清
回答只能正发音确 无反应
脑膜
硬脑膜：大脑镰 小脑幕 小脑镰 鞍隔 三叉神经半月节腔（ MECKEL腔) 蛛网膜及蛛网膜下腔：小脑延髓池 桥池 脚间池 视交叉池 终 板池 胼DI体池 侧裂池 四叠体池 环池 小脑溪池
大脑半球： 额 顶 颞 枕 岛 边缘（穹窿 海马 杏仁）叶
机能定位： 运动 运动前 眼球运动 视觉 听觉 嗅觉 内脏 语言 大脑白质：联合纤维 （短 长联合） 连合纤维（前 海马 胼坻 体连合） 投射纤维（内囊 穹隆 外囊）
原发伤
脑震荡 脑搓裂伤：脑实质，血管，蛛网膜，破裂
颅高压三连征：呼吸，脉搏慢，血压高 脉洪大者死，面抽搐者死（黄 帝内经）
定位体征：偏瘫，失语，偏盲，瞳孔，体温。 实验室检查：脑脊液，血，BUN,CR,UB,PO2
继发伤：颅内血肿：
部位：硬膜外血肿：脑膜中动脉前中后，矢状窦 横窦， 板障血管，中间清醒 期
新概念
显微神经外科学 介入神经外科学 神经导航系统 微创神经外科 立体定向神经外科学 立体定向放射神经外科学
神经系统解剖
头皮：
头皮结构：皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状腱膜下层 颅骨骨膜 头皮血管神经：前，中，后组。眶，颞，枕命名
颅骨：额1 顶2 颞2 枕1 蝶1筛1共8块
颅顶：脑膜中动脉沟或管 颅底：前，中，后窝：视神经孔，眶上裂（三叉1），卵圆孔 （三叉2），圆孔（三叉3），棘孔（脑膜中），枕骨大孔 颅囟：前，后，前外2，后外2，枕囟，共6个 颅缝：冠状 矢状 人字
治疗
脑脊液漏治疗：抗炎，头抬高，防止反流 手术:颅底修补 颅神经损伤治疗：视神经： 面神经：减压 颈内动脉海绵窦漏：
介入法：栓塞，球囊，线段弹簧 手术法：海绵窦三角区
眼静脉直流电法 气颅处理
脑损伤：(意识 瞳孔 颅高压三连征 局灶征)
❖ 原发伤：震荡 挫裂 ❖ 继发性损伤：脑内血肿，脑肿胀，脑水肿
伤型
闭合性颅脑损伤：硬脑膜未破裂
头皮伤：头皮血肿：皮下血肿 ：硬，痛，中心凹陷 帽状腱膜血肿 ：软，易休克，不痛 骨膜血肿：不超过颅缝，外板骨折引起，痛。 头皮裂伤：出血多，不易闭合，加压和紧急缝 合 头皮撕脱伤：帽状腱膜或骨膜撕脱，加压，植 皮，外板凿除法
颅骨骨折
线形 凹陷 粉碎 洞型 乒乓 颅底骨折：颅前凹骨折：熊猫眼，脑脊液鼻漏，气