工伤职工医疗费报销申报表
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
工伤职工医疗(康复)费申报审核表（一式二份）
工 伤 医 疗 费 申 报
单位名称 工伤职工姓名 受伤时间 申报金额 ￥ 费 用 项 目 明 细 住 院 门 诊 假 肢 拐 杖 轮 椅 异地交通费 其 他 元 住院天数 天 元 元 元 元 元 元 元 元 日至 电 话 年 月 日 单位编码 个人养老编号 受伤部位 元
工 伤 科 审 核 填 写
参 保 单 位 申 报 填 写
元 住院期间伙食补助费 元 元 元 元 元 元 元 义 眼 眼 镜 鉴定费 异地食宿费 一次性工伤医疗补助金 农民工一次性医疗补助金
发票起止时间 单位经办人
年
月
工 伤 医 疗 费 审 核
申报金额 ￥ 剔除的不符合工伤报销的费用项目明细 超标准床位费 护理费 非工伤部位用药 非工伤化验费 扣款合计 百度文库际支付 审核人 ￥ ￥ 审核时间 元 元 元 元 自费药 调温费 陪伴、水电费 其 他 元 元 元 元 元 元 元
工 伤 医 疗 费 申 报
单位名称 工伤职工姓名 受伤时间 申报金额 ￥ 费 用 项 目 明 细 住 院 门 诊 假 肢 拐 杖 轮 椅 异地交通费 其 他 元 住院天数 天 元 元 元 元 元 元 元 元 日至 电 话 年 月 日 单位编码 个人养老编号 受伤部位 元
工 伤 科 审 核 填 写
参 保 单 位 申 报 填 写
元 住院期间伙食补助费 元 元 元 元 元 元 元 义 眼 眼 镜 鉴定费 异地食宿费 一次性工伤医疗补助金 农民工一次性医疗补助金
发票起止时间 单位经办人
年
月
工 伤 医 疗 费 审 核
申报金额 ￥ 剔除的不符合工伤报销的费用项目明细 超标准床位费 护理费 非工伤部位用药 非工伤化验费 扣款合计 百度文库际支付 审核人 ￥ ￥ 审核时间 元 元 元 元 自费药 调温费 陪伴、水电费 其 他 元 元 元 元 元 元 元