失血性休克液体复苏策略分析
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失血性休克液体复苏策略分析
难治性失血性休克
▪ 当失血性休克患者对输液、输血和血管活性药物 没有治疗反应时，失血性休克属难治性休克。
▪ 微循环发生衰竭
➢ 微血管中有大量微血栓阻塞微血流 ➢ 微血管平滑肌发生麻痹，对血管活性药物失去反应
▪ 心脏抑制 ▪ 休克细胞 ▪ 弥漫性血管内凝血（DIC）形成
失血性休克液体复苏策略分析
失血性休克液体复苏策略分析
休克的分类
▪ 低血容量性休克
➢ 血容量减少（CVP↓）导致心输出量下降（CO↓），进而 外周血管阻力增加（SVR↑）以维持正常灌注压
▪ 心源性休克
➢ 心输出量下降（CO↓）导致静脉充血（CVP↑），反应性 血管阻力增加（SVR↑）
➢ 心收缩力下降
▪ 阻塞性休克
➢ 静脉回心血流受阻 ➢ 动脉血流输出道阻塞
内，即所谓的“黑色时间”内，致死的主要原 因是严重创伤后失血性休克。
失血性休克液体复苏策略分析
创伤后几分钟到一 个小时内
初期治疗后几周
约 50%在创伤
瞬间死亡
第一个死亡高峰
•创伤后休克的初期治疗
是减少创伤死亡率的关 键和决定因素
失血性休克液体复苏策略分析
血液流动的主要影响因素
▪ 心输出量
➢ CO
失血性休克液体复苏策略分析
休克的分类
▪ 血管源性休克
➢ 血管阻力下降（SVR↓）导致反应性心输出量（CO↑）、 血容量相对不足（CVP↓）
➢ 常见的有： 感染性休克 过敏性休克 药源性休克 神经源性休克
失血性休克液体复苏策略分析
失血性休克分级
▪ 失血性休克按估计失血量分级：
➢ 轻度休克（20% ） ➢ 中度休克（40% ） ➢ 重度休克（失血量大于全身血量的40% ）
▪ 血容量（中心静脉压）
➢ CVP
▪ 外周血管阻力
➢ SVR
失血性休克液体复苏策略分析
机制/解说
▪ 发生损害时，机体代偿性提高灌注压，以满 足组织的营养需求
▪ 代偿性提高组织灌流量后仍不能满足需要， 即发生休克
▪ 组织的血流灌注不能满足需要，微循环障碍
➢ 营养物质缺乏 ➢ 代谢产物蓄积 ➢ 细胞代谢紊乱和功能受损
失血性休克的液体复苏策略分析
失血性休克液体复苏策略分析
休克的定义
▪ 休克
➢ 是一种低血压和低组织 灌注综合征
▪ 失血性休克
➢ 是一种常见的休克 ➢ 大失血引起机体有效循
环血量骤减而发生 ➢ 大多继发于创伤或其他
疾病，为低血容量性休 克的一种常见类型
失血性休克液体复苏策略分析
▪ 有文献报告
➢ 创伤是45岁以下人类死亡的第1位原因。 ➢ 创伤是所有人类死亡的第3位原因。 ➢ 创伤患者的死亡绝大多数发生在创伤后1小时
失血性休克复苏治疗的历史回顾
时期 Ⅰ战时期 Ⅱ战时期 朝鲜战争
越南战争
1970s - 80s
1980s 至今
关注重点 伤口毒素
血管内再充盈
复苏方法 无
胶体、血液
血管内和间质液体 补充晶体、库存血
预后
早期死亡
早期存活↑ 肾衰→死亡
早期存活↑ 肾衰↓
ARDS→死亡
器官衰竭 代谢支持
PA导管 复苏终点
肾衰↓ MOF→死亡
失血性休克液体复苏策略分析
休克复苏时机？
▪ 即刻复苏与延迟复苏？
➢ Bickell等研究了598例创伤休克病人即刻复苏 （309例）和延迟复苏（289例）的情况。即 刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478 ml，延迟复苏组平均输注液体375 ml，但两 组在到达手术室时的血压却基本相同，且延迟 复苏组的各项实验室检查指标（包括血红蛋白、 凝血酶原和部分凝血酶原时间）、术后并发症 （包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及 脓毒症）和患者死亡率情况较即刻复苏组为优。
➢ 若过早地使用血管活性药物或大量液体提升血 压，并不能提高患者的存活率，事实上有增加 死亡率和并发症的危险。
失血性休克液体复苏策略分析
休克复苏时机？
▪ 尚待解决的问题：
➢ 延迟复苏在手术彻底止血前，延迟多少时间？ ➢ 给多少液体？ ➢ 给什么液体？ ➢ 如何与低压复苏有机结合？
失血性休克液体复苏策略分析
▪ 这个过程被描述为“stay and treat”。
失血性休克液体复苏策略分析
▪ 也有学者提出：对出血尚未被有效控制的伤员ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 再进行复苏，而是争取时间紧急后送，直到具备 进行止血手术条件前才开始复苏。
▪ 这个策略被描述为“scoop and run”。
失血性休克液体复苏策略分析
失血性休克的传统复苏方法
器官衰竭 代谢支持
迅速复苏 损伤控制
ARDS/MOF↑ ARDS/MOF死亡↓
失血性休克液体复苏策略分析
失血性休克的传统复苏方法
▪ 快速、充分、正压、复温复苏，即主张在 失血性休克发生后快速给予大量液体，恢 复有效血容量并使用正性肌力或血管活性 药物以尽快恢复血压，维持血压在正常水 平，保证器官组织灌注，保持机体正常体 温，防止休克的进一步发展。
休克复苏时机？
▪ 当前，多数学者认为对不复苏或延迟复 苏仍应采取审慎态度，并就此提出 “treat and run”的策略。
➢ 是指边复苏，边后送，但复苏仅应该是“有 限的低度干预”。
失血性休克液体复苏策略分析
早期复苏液体的选择？
▪ 等渗晶体液（生理盐水、乳酸林格氏液）：
➢ 优点：等渗，易储存，价格便宜； ➢ 缺点：输注量多，输入后仅25 %～30 %存留在血管
失血性休克液体复苏策略分析
休克复苏时机？
▪ 失血性休克液体复苏传统的方法及临床措 施是以最快的速度复苏，在短时间内恢复 有效循环血量，维持重要脏器灌注，防止 休克的进一步发展，这被称为即刻复苏。
失血性休克液体复苏策略分析
休克复苏时机？
▪ 延迟复苏的概念
➢ 即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的 休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即 刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只 给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手 术彻底处理后再进行大量复苏。
▪ 传统上以血压、心率、中心静脉压、心排 血量等血流动力学指标以及尿量的恢复作 为休克复苏终点。
▪ 常规静脉复苏过程中注重的是怎样维持上 述基本生命指标的稳定。
失血性休克液体复苏策略分析
失血性休克液体复苏的主要目的
▪ 恢复和维持机体血管内、细胞内和间质内 的液体容量；
▪ 改善器官和组织毛细血管灌注； ▪ 恢复和维持正常的氧运输能力； ▪ 预防炎性介质的激活； ▪ 预防再灌注所引起的细胞损伤。
难治性失血性休克
▪ 当失血性休克患者对输液、输血和血管活性药物 没有治疗反应时，失血性休克属难治性休克。
▪ 微循环发生衰竭
➢ 微血管中有大量微血栓阻塞微血流 ➢ 微血管平滑肌发生麻痹，对血管活性药物失去反应
▪ 心脏抑制 ▪ 休克细胞 ▪ 弥漫性血管内凝血（DIC）形成
失血性休克液体复苏策略分析
失血性休克液体复苏策略分析
休克的分类
▪ 低血容量性休克
➢ 血容量减少（CVP↓）导致心输出量下降（CO↓），进而 外周血管阻力增加（SVR↑）以维持正常灌注压
▪ 心源性休克
➢ 心输出量下降（CO↓）导致静脉充血（CVP↑），反应性 血管阻力增加（SVR↑）
➢ 心收缩力下降
▪ 阻塞性休克
➢ 静脉回心血流受阻 ➢ 动脉血流输出道阻塞
内，即所谓的“黑色时间”内，致死的主要原 因是严重创伤后失血性休克。
失血性休克液体复苏策略分析
创伤后几分钟到一 个小时内
初期治疗后几周
约 50%在创伤
瞬间死亡
第一个死亡高峰
•创伤后休克的初期治疗
是减少创伤死亡率的关 键和决定因素
失血性休克液体复苏策略分析
血液流动的主要影响因素
▪ 心输出量
➢ CO
失血性休克液体复苏策略分析
休克的分类
▪ 血管源性休克
➢ 血管阻力下降（SVR↓）导致反应性心输出量（CO↑）、 血容量相对不足（CVP↓）
➢ 常见的有： 感染性休克 过敏性休克 药源性休克 神经源性休克
失血性休克液体复苏策略分析
失血性休克分级
▪ 失血性休克按估计失血量分级：
➢ 轻度休克（20% ） ➢ 中度休克（40% ） ➢ 重度休克（失血量大于全身血量的40% ）
▪ 血容量（中心静脉压）
➢ CVP
▪ 外周血管阻力
➢ SVR
失血性休克液体复苏策略分析
机制/解说
▪ 发生损害时，机体代偿性提高灌注压，以满 足组织的营养需求
▪ 代偿性提高组织灌流量后仍不能满足需要， 即发生休克
▪ 组织的血流灌注不能满足需要，微循环障碍
➢ 营养物质缺乏 ➢ 代谢产物蓄积 ➢ 细胞代谢紊乱和功能受损
失血性休克的液体复苏策略分析
失血性休克液体复苏策略分析
休克的定义
▪ 休克
➢ 是一种低血压和低组织 灌注综合征
▪ 失血性休克
➢ 是一种常见的休克 ➢ 大失血引起机体有效循
环血量骤减而发生 ➢ 大多继发于创伤或其他
疾病，为低血容量性休 克的一种常见类型
失血性休克液体复苏策略分析
▪ 有文献报告
➢ 创伤是45岁以下人类死亡的第1位原因。 ➢ 创伤是所有人类死亡的第3位原因。 ➢ 创伤患者的死亡绝大多数发生在创伤后1小时
失血性休克复苏治疗的历史回顾
时期 Ⅰ战时期 Ⅱ战时期 朝鲜战争
越南战争
1970s - 80s
1980s 至今
关注重点 伤口毒素
血管内再充盈
复苏方法 无
胶体、血液
血管内和间质液体 补充晶体、库存血
预后
早期死亡
早期存活↑ 肾衰→死亡
早期存活↑ 肾衰↓
ARDS→死亡
器官衰竭 代谢支持
PA导管 复苏终点
肾衰↓ MOF→死亡
失血性休克液体复苏策略分析
休克复苏时机？
▪ 即刻复苏与延迟复苏？
➢ Bickell等研究了598例创伤休克病人即刻复苏 （309例）和延迟复苏（289例）的情况。即 刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478 ml，延迟复苏组平均输注液体375 ml，但两 组在到达手术室时的血压却基本相同，且延迟 复苏组的各项实验室检查指标（包括血红蛋白、 凝血酶原和部分凝血酶原时间）、术后并发症 （包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及 脓毒症）和患者死亡率情况较即刻复苏组为优。
➢ 若过早地使用血管活性药物或大量液体提升血 压，并不能提高患者的存活率，事实上有增加 死亡率和并发症的危险。
失血性休克液体复苏策略分析
休克复苏时机？
▪ 尚待解决的问题：
➢ 延迟复苏在手术彻底止血前，延迟多少时间？ ➢ 给多少液体？ ➢ 给什么液体？ ➢ 如何与低压复苏有机结合？
失血性休克液体复苏策略分析
▪ 这个过程被描述为“stay and treat”。
失血性休克液体复苏策略分析
▪ 也有学者提出：对出血尚未被有效控制的伤员ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 再进行复苏，而是争取时间紧急后送，直到具备 进行止血手术条件前才开始复苏。
▪ 这个策略被描述为“scoop and run”。
失血性休克液体复苏策略分析
失血性休克的传统复苏方法
器官衰竭 代谢支持
迅速复苏 损伤控制
ARDS/MOF↑ ARDS/MOF死亡↓
失血性休克液体复苏策略分析
失血性休克的传统复苏方法
▪ 快速、充分、正压、复温复苏，即主张在 失血性休克发生后快速给予大量液体，恢 复有效血容量并使用正性肌力或血管活性 药物以尽快恢复血压，维持血压在正常水 平，保证器官组织灌注，保持机体正常体 温，防止休克的进一步发展。
休克复苏时机？
▪ 当前，多数学者认为对不复苏或延迟复 苏仍应采取审慎态度，并就此提出 “treat and run”的策略。
➢ 是指边复苏，边后送，但复苏仅应该是“有 限的低度干预”。
失血性休克液体复苏策略分析
早期复苏液体的选择？
▪ 等渗晶体液（生理盐水、乳酸林格氏液）：
➢ 优点：等渗，易储存，价格便宜； ➢ 缺点：输注量多，输入后仅25 %～30 %存留在血管
失血性休克液体复苏策略分析
休克复苏时机？
▪ 失血性休克液体复苏传统的方法及临床措 施是以最快的速度复苏，在短时间内恢复 有效循环血量，维持重要脏器灌注，防止 休克的进一步发展，这被称为即刻复苏。
失血性休克液体复苏策略分析
休克复苏时机？
▪ 延迟复苏的概念
➢ 即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的 休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即 刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只 给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手 术彻底处理后再进行大量复苏。
▪ 传统上以血压、心率、中心静脉压、心排 血量等血流动力学指标以及尿量的恢复作 为休克复苏终点。
▪ 常规静脉复苏过程中注重的是怎样维持上 述基本生命指标的稳定。
失血性休克液体复苏策略分析
失血性休克液体复苏的主要目的
▪ 恢复和维持机体血管内、细胞内和间质内 的液体容量；
▪ 改善器官和组织毛细血管灌注； ▪ 恢复和维持正常的氧运输能力； ▪ 预防炎性介质的激活； ▪ 预防再灌注所引起的细胞损伤。