上海家庭医生制度助力分级诊疗
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7
全科队伍充实
— 2006年起率先实施了全科医生规范化培养 — 2010年纳入住院医师规培体系 — 建立了93家社区教学基地，38家二三级医院全
科规培基地，全科医生能力评估实训基地 — 全市共有注册全科医生8700人，按常住人口已
达每万人口3.59名
8
服务内容综合
—“六位一体”（医疗、预防、保健、康复、 健康教育、计划生育指导）综合服务
上海市社区基本服务项目目录(2015版)，共6大类、141项
基本公共卫生服务 76项
重大公共卫生服务 3项
社区康复服务 8项
护理服务 5项
社区护理服务 23项
传染病及规定疾 病报告 健康档案管理
职业病指导 生命统计 早孕建卡 妇女病筛查 免费避孕药具发 放
学生健康管理 肿瘤早发现 高血压对象管理 糖尿病对象管理 ……
Shanghai Municipal Commission of Health and
Family
Pl a nni ng
口腔门诊（2）
上门诊疗（2）
以一个全科门诊为1个 标化工作量（8分钟）
安宁疗护（4） 教学查房（8）
肿瘤病人（8）
皮下注射（0.5）
CHIMA 201
形成配套机制
建立以基本项目与标化 工作量为基础、信息化 为支撑的财政补偿机制
聚焦社区卫生服务的转型，为医疗卫生服务体系建设发 挥网底与核心作用奠定基础
5
网络布局健全
— 横向到边，纵向到底，覆盖城乡 — 全市共有246家社区卫生服务中心 — 每个街道（乡镇）设置1家社区卫生服务中心，
平均每家服务7.21万人 — 城区按3－5个居委会或1－2万服务人群设立
1个社区卫生服务站，共724个 — 郊区每个行政村设置1个村卫生室，共1162个
居家一般治疗 监测病情 出院护理 饮食护理 标本采集 ……
家庭医生服务 3项
居民健康评估 为居民制订健 康管理方案 为签约居民开 展持续的健康管 理
CHIMA15 201
建立基本标准
标化的意义
• 实现精细化 管理的基础 • 作为各类资 源投入分配 的依据
……
上海市卫生计生委
通过明晰目标责任，构 建内部市场机制，激发 服务活力
完善与之相适应的岗位管 理和薪酬分配制度
17
构建家庭医生制度
在大数据支持下，探索“1+1+1”签约
优先满足60岁以上老年居民与慢性病居民 居民可选择“1+1+1”签约医疗机构团组 通过家庭医生转诊享受优惠倾斜政策
18
构建家庭医生制度
优惠政策
在签约医疗机构组合内预约优先就诊 通过家庭医生优先转诊（两个1/2） 与家庭病床、上门诊疗服务相衔接
2
曾经走过的道路 正在迈进的脚步 未来前行的思考
3
01PART ONE
上海社区卫生发展历程
4
上海社区卫生发展历程
历经两个阶段
网络布局与模式转变阶段 （1997到2005年）
运行机制改革阶段 （2006-2014年）
构建服务机构网络，探索 “六位一体” 综合服务模式
以收支两条线、医保总额预 付、绩效考核管理为核心
1+1+1签约
社区 居民
CHIMA 201
建立基本标准
基本诊疗服务 25项
全科门诊诊疗 一般体检 康复治疗和功能 性训练 静脉输液 清创缝合 上门诊疗 舒缓治疗 中医推拿
门诊心理咨询 心肺复苏 雾化吸入 胃肠减压 换药 导尿
吸痰 ……
完善社区用药政策（长处方，延续用药）
19
信息技术支撑
实现市、区公立医疗卫生机构互联互通和数据共享 建立区域内的影像、检验、诊断技术支持中心 建立社区卫生综合管理平台 建立分级诊疗的支持平台 建立家庭医生管理医疗费用的支持平台 通过健康云平台，构建居民健康账户 做好信息惠民，打造健康门户入口
20
探索家庭医生管费用 以签约居民为切入点 有效签约、有效服务、有效控费 给予家庭医生管理资源与手段 实施签约服务费激励措施
12
基本考量
瞄准国际医疗服务的普适规则和模式 遵照国家健康中国战略的总体部署 结合日益严重老龄化格局 尊重居民就医流向及习惯
CHIMA 201
社区综改路径
基本项目 标化工作量
财政补偿机制 岗位管理制度 可分配核定机制
全面预算管理 薪酬分配制度
社区卫生服务平台
家庭 医生
对内
对外
各级医疗机构资源 各类社会资源
新生儿疾病筛 查 社区居民大肠
癌筛查 60岁以上老人
接种肺炎疫苗
康复科门诊诊疗 康复评定 康复治疗 居家康复一般诊 疗 康复器械训练
康复徒手训练
康复有氧训练
康复关节训练
门诊一般治疗 伤口护理 急救护理 入院护理 基础护理 专科护理 心理护理 居家一般治疗 居家专科护理
上海家庭医生制度 助力分级诊疗
上海市卫生健康委员会 基层处 杨 超 2019年7月6日
1
上海 Shanghai（2018年）
土地面积 6340 平方公里 下辖 16个区 常住人口2423万 户籍老年人口近500万 需要长期护理人口超过30万 人均期望寿命83.63岁 婴儿死亡率3.52‰ 孕产妇死亡率1.15∕10万
新一轮社区卫生服务综合改革
11
ห้องสมุดไป่ตู้
新一轮社区卫生服务综合改革
两个基本判断 •上海社区卫生服务体系已经具备了在整个医疗卫生服务体系
中发挥更大作用的基础； •上海社区卫生服务体系仍然面临着深度老龄化、大型城市人
口聚集、资源配置与利用浪费突出等挑战，其体系自身仍然 存在着管理相对粗放、服务能力不足、服务活力有限等问题
6
政府保障公益
— 社区卫生服务机构均由政府举办
— 全部实施了收支两条线管理和绩效考 核分配机制，社区卫生服务中心收入 上缴政府，全部支出由财政保障
— 2008-2017年，各级财政对基层医疗 卫生机构的直接补助由11.6亿元增加 到58.1亿元，年均增长19.7%，高于 同期整体卫生投入（12.6%）
— 平均每年新建家庭病床超过5万张，在所有 区推广居家和机构安宁疗护服务
— 成立了2.5万个居民健康自我管理小组，覆 盖所有居（村）委
9
理念渐入人心
— 家庭医生工作成为政府、社会各界的共识 — 2016、2017、2018年市民对于社区卫生服 务的总体满意度连续三年保持上海十大服务行 业首位
10
02PART TWO
全科队伍充实
— 2006年起率先实施了全科医生规范化培养 — 2010年纳入住院医师规培体系 — 建立了93家社区教学基地，38家二三级医院全
科规培基地，全科医生能力评估实训基地 — 全市共有注册全科医生8700人，按常住人口已
达每万人口3.59名
8
服务内容综合
—“六位一体”（医疗、预防、保健、康复、 健康教育、计划生育指导）综合服务
上海市社区基本服务项目目录(2015版)，共6大类、141项
基本公共卫生服务 76项
重大公共卫生服务 3项
社区康复服务 8项
护理服务 5项
社区护理服务 23项
传染病及规定疾 病报告 健康档案管理
职业病指导 生命统计 早孕建卡 妇女病筛查 免费避孕药具发 放
学生健康管理 肿瘤早发现 高血压对象管理 糖尿病对象管理 ……
Shanghai Municipal Commission of Health and
Family
Pl a nni ng
口腔门诊（2）
上门诊疗（2）
以一个全科门诊为1个 标化工作量（8分钟）
安宁疗护（4） 教学查房（8）
肿瘤病人（8）
皮下注射（0.5）
CHIMA 201
形成配套机制
建立以基本项目与标化 工作量为基础、信息化 为支撑的财政补偿机制
聚焦社区卫生服务的转型，为医疗卫生服务体系建设发 挥网底与核心作用奠定基础
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网络布局健全
— 横向到边，纵向到底，覆盖城乡 — 全市共有246家社区卫生服务中心 — 每个街道（乡镇）设置1家社区卫生服务中心，
平均每家服务7.21万人 — 城区按3－5个居委会或1－2万服务人群设立
1个社区卫生服务站，共724个 — 郊区每个行政村设置1个村卫生室，共1162个
居家一般治疗 监测病情 出院护理 饮食护理 标本采集 ……
家庭医生服务 3项
居民健康评估 为居民制订健 康管理方案 为签约居民开 展持续的健康管 理
CHIMA15 201
建立基本标准
标化的意义
• 实现精细化 管理的基础 • 作为各类资 源投入分配 的依据
……
上海市卫生计生委
通过明晰目标责任，构 建内部市场机制，激发 服务活力
完善与之相适应的岗位管 理和薪酬分配制度
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构建家庭医生制度
在大数据支持下，探索“1+1+1”签约
优先满足60岁以上老年居民与慢性病居民 居民可选择“1+1+1”签约医疗机构团组 通过家庭医生转诊享受优惠倾斜政策
18
构建家庭医生制度
优惠政策
在签约医疗机构组合内预约优先就诊 通过家庭医生优先转诊（两个1/2） 与家庭病床、上门诊疗服务相衔接
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曾经走过的道路 正在迈进的脚步 未来前行的思考
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01PART ONE
上海社区卫生发展历程
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上海社区卫生发展历程
历经两个阶段
网络布局与模式转变阶段 （1997到2005年）
运行机制改革阶段 （2006-2014年）
构建服务机构网络，探索 “六位一体” 综合服务模式
以收支两条线、医保总额预 付、绩效考核管理为核心
1+1+1签约
社区 居民
CHIMA 201
建立基本标准
基本诊疗服务 25项
全科门诊诊疗 一般体检 康复治疗和功能 性训练 静脉输液 清创缝合 上门诊疗 舒缓治疗 中医推拿
门诊心理咨询 心肺复苏 雾化吸入 胃肠减压 换药 导尿
吸痰 ……
完善社区用药政策（长处方，延续用药）
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信息技术支撑
实现市、区公立医疗卫生机构互联互通和数据共享 建立区域内的影像、检验、诊断技术支持中心 建立社区卫生综合管理平台 建立分级诊疗的支持平台 建立家庭医生管理医疗费用的支持平台 通过健康云平台，构建居民健康账户 做好信息惠民，打造健康门户入口
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探索家庭医生管费用 以签约居民为切入点 有效签约、有效服务、有效控费 给予家庭医生管理资源与手段 实施签约服务费激励措施
12
基本考量
瞄准国际医疗服务的普适规则和模式 遵照国家健康中国战略的总体部署 结合日益严重老龄化格局 尊重居民就医流向及习惯
CHIMA 201
社区综改路径
基本项目 标化工作量
财政补偿机制 岗位管理制度 可分配核定机制
全面预算管理 薪酬分配制度
社区卫生服务平台
家庭 医生
对内
对外
各级医疗机构资源 各类社会资源
新生儿疾病筛 查 社区居民大肠
癌筛查 60岁以上老人
接种肺炎疫苗
康复科门诊诊疗 康复评定 康复治疗 居家康复一般诊 疗 康复器械训练
康复徒手训练
康复有氧训练
康复关节训练
门诊一般治疗 伤口护理 急救护理 入院护理 基础护理 专科护理 心理护理 居家一般治疗 居家专科护理
上海家庭医生制度 助力分级诊疗
上海市卫生健康委员会 基层处 杨 超 2019年7月6日
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上海 Shanghai（2018年）
土地面积 6340 平方公里 下辖 16个区 常住人口2423万 户籍老年人口近500万 需要长期护理人口超过30万 人均期望寿命83.63岁 婴儿死亡率3.52‰ 孕产妇死亡率1.15∕10万
新一轮社区卫生服务综合改革
11
ห้องสมุดไป่ตู้
新一轮社区卫生服务综合改革
两个基本判断 •上海社区卫生服务体系已经具备了在整个医疗卫生服务体系
中发挥更大作用的基础； •上海社区卫生服务体系仍然面临着深度老龄化、大型城市人
口聚集、资源配置与利用浪费突出等挑战，其体系自身仍然 存在着管理相对粗放、服务能力不足、服务活力有限等问题
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政府保障公益
— 社区卫生服务机构均由政府举办
— 全部实施了收支两条线管理和绩效考 核分配机制，社区卫生服务中心收入 上缴政府，全部支出由财政保障
— 2008-2017年，各级财政对基层医疗 卫生机构的直接补助由11.6亿元增加 到58.1亿元，年均增长19.7%，高于 同期整体卫生投入（12.6%）
— 平均每年新建家庭病床超过5万张，在所有 区推广居家和机构安宁疗护服务
— 成立了2.5万个居民健康自我管理小组，覆 盖所有居（村）委
9
理念渐入人心
— 家庭医生工作成为政府、社会各界的共识 — 2016、2017、2018年市民对于社区卫生服 务的总体满意度连续三年保持上海十大服务行 业首位
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02PART TWO