低钠血症诊疗
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每L 0.9% 生理盐水 含钠 154mmol 每L 3% 高张盐水 含钠 514mmol
例题： 70岁男性，测血钠 125mmol/L，无异 常症状，体重50kg，补钠多少？
补钠量=（目标血钠）× 总体液量 24H内目标血钠升高8mmol/L 总体液量=50×0.5 补钠量=8×50×0.5=200mmol 应用0.9% 生理盐水需要1.3L
摄水过多
原发性烦渴、溺水、 腔镜手术大量 灌注蒸馏水、 水灌肠
排水障碍
心力衰竭、肝硬化、 肾病综合征、 肾功能衰竭、பைடு நூலகம்妊娠
低渗性等容量低钠血症（SIADH）
➢ 肿瘤 —纵隔及肺肿瘤（支气管肺癌、 间皮瘤、胸腺瘤） —肺外肿瘤（十二指肠癌、胰腺 癌、输尿管癌、前列腺癌、子宫 癌、鼻咽癌、白血病）
➢ 中枢神经系统病变 —肿块性病变（肿瘤、脓肿、硬 膜下出血） —炎症性疾病（脑炎、脑膜炎、 系统性红斑狼疮、多发性硬化） —退行性/脱髓鞘病变（格林巴 利综合症、脊髓损伤） —混合性因素（蛛网膜下腔出血、 头部外伤、急性精神病、震颤性 谵妄、脑积水、经蝶骨肿瘤切除 术、垂体柄切除）
➢ 药物诱导 —刺激AVP释放（尼古丁、三环
低钠血症诊断流程（1）
血[Na+] < 135mmol/L
血渗透压
275-290mOsm/kgH2O
降低 （低渗性）
正常 （等渗性）
升高 （高渗性）
低钠血症诊断流程（2）
降低 （低渗性）
正常 （等渗性）
升高 （高渗性）
评估ECW (细胞外液体)
高蛋白血症
医源性输注 巨球蛋白血症 多发性骨髓瘤
低渗透压→细胞内释放有机溶解物→趋向细 胞内外渗透压平衡→减轻脑水肿
补钠原则
3% 高张钠是目前推荐的高张溶液 100ml bolus 升高血钠2mmol/L
急性低钠升高血钠2-4mmol/L →明显减轻脑细胞水肿
慢性低钠→迅速快纠正 神经 + 精神症状很快纠正 1至数天后发生：神经脱髓鞘 诊断标准：MRI
➢ 其它 — AIDS及其相关并发症 —持续长时间强度运动 —特发性
低钠血症诊断流程（3）
低容量
等容量
高容量
尿【Na+】
肾外丢失
<20mmol/L
肾性丢失
>20mmol/L
甲减 糖皮质激素
不足 震颤性谵妄 抗利尿激素
分泌异常综 合征 (SIADH)
摄水过多
原发性烦渴、溺水、 腔镜手术大量 灌注蒸馏水、 水灌肠
类抑郁药、吩噻嗪类） —增强AVP作用或直接作用于肾
脏受体（[DDAVP、缩宫素） —混合因素或其它未知途径
（ACEI、氯氮平、环磷酰胺、 奥美拉唑、5-HT再摄取抑制 剂）
➢ 肺部疾病 —感染（结核病、急性病毒及细
菌性肺炎、曲霉菌、肺脓肿） —通气障碍或机械通气（急性呼
吸衰竭、COPD、机械性通 气）
肾性失钠
➢ 利尿剂 ➢ 脑性耗盐综合征 ➢ 失盐性肾病 ➢ 酮尿、糖尿、碳酸氢盐尿
（肾小管酸中毒） ➢ 盐皮质激素不足 —自身免疫性因素 ◇仅肾上腺受累 ◇累及多内分泌腺 —肾上腺出血 ◇脑膜炎球菌血症 ◇特发性 —感染 ◇结核菌 ◇真菌 ◇巨细胞病毒感染 —肾上腺酶缺失 ◇先天性肾上腺增生症
肾外失钠
排水障碍
心力衰竭、肝硬化、 肾病综合征、 肾功能衰竭、 妊娠
血[Na+] < 135mmol/L
血渗透压
275-290mOsm/kgH2O
降低 （低渗性）
评估 ECW
正常 （等渗性）
升高 （高渗性）
低容量
等容量
高容量
低钠血症 血[Na+]< 125mmol/L
是否症状性？ （尤其抽搐、昏迷）
是
一些证据表示： 24H内纠正血钠3-4mmol/L 可能导致急性低钠患者死亡率↑
慢性低钠伴严重神经症状，尤其是抽搐， 2-4H内升高钠2-4mmol/L可能获益 无证据表示这是“过快”或“有害”
计算需要的钠量
补钠量（mmol）=（目标血钠）× 总体液量
总体液量=TBW=体重×指数
成年男性 0.6 老年男性 0.5 成年女性 0.5 老年女性 0.45
脱髓鞘病变
重症营养不良、酗酒、肝病 为脱髓鞘综合征高危人群
补钠原则
建议24H内限制在<10-12mmol/L 或 48H内限制在<18mmol/L
推荐每日最佳的补钠目标8mmol/L 尸检证据：48H的渗透压改变极少
发生脱髓鞘综合征
补钠原则
无证据表示： 24H内纠正血钠>10mmol/L 或 48H内纠正血钠>18mmol/L 改善预后
尿【Na+】
肾外丢失
<20mmol/L
肾性丢失
>20mmol/L
甲减 糖皮质激素
不足 震颤性谵妄 抗利尿激素
分泌异常综 合征 (SIADH)
摄水过多
原发性烦渴、溺水、 腔镜手术大量 灌注蒸馏水、 水灌肠
排水障碍
心力衰竭、肝硬化、 肾病综合征、 肾功能衰竭、 妊娠
低渗性低容量低钠血症
乳糜血 膀胱灌注
高血糖 高渗液体输注
造影剂 甘露醇
低渗性低钠 评估ECW
补液试验
Equivocal 静脉输注 0.5 至 1.0L的 0.9% 生理盐水 低容量 → 无容量负荷过载表现
血【Na+】↑ 等容量 → 血【Na+】↓或不变
尿【Na+】↑
低钠血症诊断流程（3）
低容量
等容量
高容量
➢ 胃肠丢失 —呕吐 —腹泻 ➢ 第三间隙丢失 —肠梗阻 —胰腺炎 —肌肉损伤 —烧伤 ➢ 汗液丢失 —耐力运动
低钠血症诊断流程（3）
低容量
等容量
高容量
尿【Na+】
肾外丢失
<20mmol/L
肾性丢失
>20mmol/L
甲减 糖皮质激素
不足 嗜啤酒综合
征 抗利尿激素
分泌异常综 合征 (SIADH)
低钠血症诊疗
成人每日需要多少钠？ 1100-3300mg
血浆钠浓度
住院135患-1者45低mm钠o血l/L症 发生率15-30%！
临床表现
无任何表现 乏力、恶心 头晕、头痛 共济失调 淡漠、嗜睡 烦躁、烦躁 谵妄、抽搐 昏迷 ……
无症状
全身性非特异 性症状
任何精神或神 经系统异常
急性<48H 慢性>48H
否
慢性>48H 可能性大
3%高张钠 至症状缓解
和/或
血[Na+]> 125mmol/L
3%高张钠 至症状缓解
↓ 慢下来
24H内血钠升高 10-12mmol/L
↓
判断ECW+病因
↓
相应治疗
急性 & 慢性
急性（<48H） 极易发生脑水肿 可导致神经损伤及死亡
慢性（>48H） 几乎无脑疝死亡患者 临床症状最轻
例题： 70岁男性，测血钠 125mmol/L，无异 常症状，体重50kg，补钠多少？
补钠量=（目标血钠）× 总体液量 24H内目标血钠升高8mmol/L 总体液量=50×0.5 补钠量=8×50×0.5=200mmol 应用0.9% 生理盐水需要1.3L
摄水过多
原发性烦渴、溺水、 腔镜手术大量 灌注蒸馏水、 水灌肠
排水障碍
心力衰竭、肝硬化、 肾病综合征、 肾功能衰竭、பைடு நூலகம்妊娠
低渗性等容量低钠血症（SIADH）
➢ 肿瘤 —纵隔及肺肿瘤（支气管肺癌、 间皮瘤、胸腺瘤） —肺外肿瘤（十二指肠癌、胰腺 癌、输尿管癌、前列腺癌、子宫 癌、鼻咽癌、白血病）
➢ 中枢神经系统病变 —肿块性病变（肿瘤、脓肿、硬 膜下出血） —炎症性疾病（脑炎、脑膜炎、 系统性红斑狼疮、多发性硬化） —退行性/脱髓鞘病变（格林巴 利综合症、脊髓损伤） —混合性因素（蛛网膜下腔出血、 头部外伤、急性精神病、震颤性 谵妄、脑积水、经蝶骨肿瘤切除 术、垂体柄切除）
➢ 药物诱导 —刺激AVP释放（尼古丁、三环
低钠血症诊断流程（1）
血[Na+] < 135mmol/L
血渗透压
275-290mOsm/kgH2O
降低 （低渗性）
正常 （等渗性）
升高 （高渗性）
低钠血症诊断流程（2）
降低 （低渗性）
正常 （等渗性）
升高 （高渗性）
评估ECW (细胞外液体)
高蛋白血症
医源性输注 巨球蛋白血症 多发性骨髓瘤
低渗透压→细胞内释放有机溶解物→趋向细 胞内外渗透压平衡→减轻脑水肿
补钠原则
3% 高张钠是目前推荐的高张溶液 100ml bolus 升高血钠2mmol/L
急性低钠升高血钠2-4mmol/L →明显减轻脑细胞水肿
慢性低钠→迅速快纠正 神经 + 精神症状很快纠正 1至数天后发生：神经脱髓鞘 诊断标准：MRI
➢ 其它 — AIDS及其相关并发症 —持续长时间强度运动 —特发性
低钠血症诊断流程（3）
低容量
等容量
高容量
尿【Na+】
肾外丢失
<20mmol/L
肾性丢失
>20mmol/L
甲减 糖皮质激素
不足 震颤性谵妄 抗利尿激素
分泌异常综 合征 (SIADH)
摄水过多
原发性烦渴、溺水、 腔镜手术大量 灌注蒸馏水、 水灌肠
类抑郁药、吩噻嗪类） —增强AVP作用或直接作用于肾
脏受体（[DDAVP、缩宫素） —混合因素或其它未知途径
（ACEI、氯氮平、环磷酰胺、 奥美拉唑、5-HT再摄取抑制 剂）
➢ 肺部疾病 —感染（结核病、急性病毒及细
菌性肺炎、曲霉菌、肺脓肿） —通气障碍或机械通气（急性呼
吸衰竭、COPD、机械性通 气）
肾性失钠
➢ 利尿剂 ➢ 脑性耗盐综合征 ➢ 失盐性肾病 ➢ 酮尿、糖尿、碳酸氢盐尿
（肾小管酸中毒） ➢ 盐皮质激素不足 —自身免疫性因素 ◇仅肾上腺受累 ◇累及多内分泌腺 —肾上腺出血 ◇脑膜炎球菌血症 ◇特发性 —感染 ◇结核菌 ◇真菌 ◇巨细胞病毒感染 —肾上腺酶缺失 ◇先天性肾上腺增生症
肾外失钠
排水障碍
心力衰竭、肝硬化、 肾病综合征、 肾功能衰竭、 妊娠
血[Na+] < 135mmol/L
血渗透压
275-290mOsm/kgH2O
降低 （低渗性）
评估 ECW
正常 （等渗性）
升高 （高渗性）
低容量
等容量
高容量
低钠血症 血[Na+]< 125mmol/L
是否症状性？ （尤其抽搐、昏迷）
是
一些证据表示： 24H内纠正血钠3-4mmol/L 可能导致急性低钠患者死亡率↑
慢性低钠伴严重神经症状，尤其是抽搐， 2-4H内升高钠2-4mmol/L可能获益 无证据表示这是“过快”或“有害”
计算需要的钠量
补钠量（mmol）=（目标血钠）× 总体液量
总体液量=TBW=体重×指数
成年男性 0.6 老年男性 0.5 成年女性 0.5 老年女性 0.45
脱髓鞘病变
重症营养不良、酗酒、肝病 为脱髓鞘综合征高危人群
补钠原则
建议24H内限制在<10-12mmol/L 或 48H内限制在<18mmol/L
推荐每日最佳的补钠目标8mmol/L 尸检证据：48H的渗透压改变极少
发生脱髓鞘综合征
补钠原则
无证据表示： 24H内纠正血钠>10mmol/L 或 48H内纠正血钠>18mmol/L 改善预后
尿【Na+】
肾外丢失
<20mmol/L
肾性丢失
>20mmol/L
甲减 糖皮质激素
不足 震颤性谵妄 抗利尿激素
分泌异常综 合征 (SIADH)
摄水过多
原发性烦渴、溺水、 腔镜手术大量 灌注蒸馏水、 水灌肠
排水障碍
心力衰竭、肝硬化、 肾病综合征、 肾功能衰竭、 妊娠
低渗性低容量低钠血症
乳糜血 膀胱灌注
高血糖 高渗液体输注
造影剂 甘露醇
低渗性低钠 评估ECW
补液试验
Equivocal 静脉输注 0.5 至 1.0L的 0.9% 生理盐水 低容量 → 无容量负荷过载表现
血【Na+】↑ 等容量 → 血【Na+】↓或不变
尿【Na+】↑
低钠血症诊断流程（3）
低容量
等容量
高容量
➢ 胃肠丢失 —呕吐 —腹泻 ➢ 第三间隙丢失 —肠梗阻 —胰腺炎 —肌肉损伤 —烧伤 ➢ 汗液丢失 —耐力运动
低钠血症诊断流程（3）
低容量
等容量
高容量
尿【Na+】
肾外丢失
<20mmol/L
肾性丢失
>20mmol/L
甲减 糖皮质激素
不足 嗜啤酒综合
征 抗利尿激素
分泌异常综 合征 (SIADH)
低钠血症诊疗
成人每日需要多少钠？ 1100-3300mg
血浆钠浓度
住院135患-1者45低mm钠o血l/L症 发生率15-30%！
临床表现
无任何表现 乏力、恶心 头晕、头痛 共济失调 淡漠、嗜睡 烦躁、烦躁 谵妄、抽搐 昏迷 ……
无症状
全身性非特异 性症状
任何精神或神 经系统异常
急性<48H 慢性>48H
否
慢性>48H 可能性大
3%高张钠 至症状缓解
和/或
血[Na+]> 125mmol/L
3%高张钠 至症状缓解
↓ 慢下来
24H内血钠升高 10-12mmol/L
↓
判断ECW+病因
↓
相应治疗
急性 & 慢性
急性（<48H） 极易发生脑水肿 可导致神经损伤及死亡
慢性（>48H） 几乎无脑疝死亡患者 临床症状最轻