精神护理学-急危状态的防范与护理

一、护理评估
（二）出走的征兆评估
1．病史中有 出走历史。 4．患者对住 院及治疗感到恐 惧，不能适应住 院环境。 5．患者 强烈思念 亲人，急 于回家。 6．患者寻 找出走机会 的表现。
第三节
出走行为的防范与护 理
出走行为：是指患者在住院期间，未经医生 批准、擅自离开医院的行为。
精神科重要的急危事件之一
一、护理评估
（一）出走的原因及危险因素评估
1
• 自知力丧失
• 意识障碍
• 智能障碍
精神症状
• 妄想和幻觉 • 抑郁状态
2
社会心理因素
• 强制入院 • 想念家人 • 工作人员态度生硬 • 管理松懈、疏忽大意
精神科护理学
第五章 精神障碍 患者急危状态的防 范与护理
高仁甫 硕士、讲师、执业医师
美国心脏学会基础生命支持导师 美国印第安那大学访问学者
英国赫特福德大学访问学者
目录
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节
暴力行为的防范与护理
自杀行为的防范与护理
出走行为的防范与护理
噎食、吞食异物行为的防范与护理
木僵行为的防范与护理
高度注意
5．存在幻听， 幻听的内容可能 是命令患者去自 杀。
6．对现实的 或想象中的事物 有负罪感，觉得 自己不配生活在 世上。
一、护理评估
7．存在被迫 害、被折磨或 被惩罚的想法 或言论。 8．在抑郁了较长 一段时间后，突然 显得很开心，且无 任何理由。 9．显得非常冲 动、易激惹，行 为比较突然，在 预料之外。
精神科较为常见的急危事件之一
也是精神障碍患者死亡的最常见原因
按程度分类：
2．自杀 威胁 3．自杀 姿态 5．自杀 死亡 1．自杀 意念
4．自杀 未遂
一、护理评估
（一）自杀的原因及危险性因素评估
1
精神障碍
•
包括：抑郁症（单相或双
相）、精神分裂症、酒精和药物 依赖以及人格障碍
•
2
社会心理因素
心理特征
• •
缺少社会支持 人口学特征
精神病学特征 躯体特征
3
其他因素
• •
一、护理评估
（二）自杀行为发生的征兆评估
1．有企图自 杀的历史。 4．将自己与他 人隔离，特别是将 自己关在隐蔽的地 方或反锁于室中。
2．情绪低落 ，表现为紧张 、无助、无望 、经常哭泣。 3．失眠，体重 减轻，害怕夜晚的 来临。
与绝望的情绪、幻听等有关 • 无效应对 与社会支持不足、处理事物的技巧缺乏有关
三、护理措施
（一）自杀行为的预防
自杀行为 1.高度重视 2. 环境安全
1
5. 其他措施
2
预防
3
4. 心理护理
严密监控
4
三、护理措施
4.撞击
5.割腕
3.坠楼
常见自杀方式
6.触电
2.服毒
1.自缢
三、护理措施
（二）常见自杀方式的紧急处理
1.自杀意愿的强烈度 取决于自杀意念出现的频率、
这种心理活动的程度、是否有明确的自杀计划。
须动态评估自杀的意愿和程度。
一、护理评估
（四）评估自杀意念强度的辅助工具
1.贝克抑郁量表
2.绝望量表
3.抑郁自评量表
4.自杀评估表
二、护理诊断
Nursing Diagnosis
• 有暴力行为的危险（对自己 ）
（1）先判断患者意识是否丧失，有无头痛、
坠楼
呕吐、外耳道有无液体流出 （2）再检查有无开放性伤口，肢体有无骨 折 （3）立即对症处理
三、护理措施
（二）常见自杀方式的紧急处理
（1）立即阻止，必要时保护性约束 （2）了解伤势，观察病情：意识、瞳孔、呼吸
撞击
、脉搏、血压及有无呕吐等
（3）对症处理：如有开放性伤口，立即行 清创、缝合 （4）配合医生抢救处理
每节内容
一
二
三
四
护理 评估
护理 诊断
护理 措施
护理 案例
（略）
第一节
暴力行为的防范与护 理
暴力（violence）行为：通常是指一种强烈的攻击 行为，可能是身体的、言语的或象征性的攻击行为，对 患者、家庭及社会造成严重危害甚至危及生命。
精神科最为常见的急危事件
一、护理评估
（一）暴力行为发生的原因及危险因素评估
4.提高自控能力
三、护理措施
（二）暴力行为发生时的紧急处理
原则：安全第一，劝诱为主，将危害降到最低限度 方法：
言语安抚
约束隔离
药物治疗
三、护理措施
（三）暴力行为发生后的处理
•稳定情绪 •重建行为 方式
药物治疗
电抽搐治疗
心理行为治疗
第二节
自杀行为的防范与护 理
自杀（suicide ）行为：通常是指有意识地 伤害自己的身体，以达到结束生命的目的。
•
包括：妄想、幻觉、躁狂状态、
1
精神症状
冲动、情绪障碍和意识障碍等
2
相关因素
•
心理学因素
• 社会与人口学因素
•
抗精神病药物的不良反应
工作人员服务态度和自身行为 患者的合理需求未得到满足
3
诱发因素
• •
一、护理评估
（二）暴力行为发生的征兆评估
• 早期出现 一些异常兴 奋行为 • 有一些语 言的暗示
A 先兆行为
（1）解除呼吸道梗阻
自缢
（2）保持呼吸道通畅
（3）心肺复苏
（4）复苏后护理
三、护理措施
（二）常见自杀方式的紧急处理
（1）促进药物的排泄 （2）病情观察：意识、瞳孔、生命体征 变化及灌洗液、胃液的颜色和量等情况，及 时做好记录 （3）保持呼吸道通畅
服毒
（4）生命支持和基础护理
三、护理措施
（二）常见自杀方式的紧急处理
学习指导
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精神障碍患者急 危状态的概念，暴 力行为、自杀行为 的征兆评估与紧急 处理措施，木僵患 者的表现及护理要 点。
重点
难点
自杀行为的危险性 因素评估、预防及发 生时的紧急处理，木 僵行为的护理措施。
精神障碍患者的急危状态：
--是指突然发生的、自身无法控制的、有可能威胁患者自己、
他人生命或物体安全的一种需要立即干预的严重状态。 --包括：暴力行为、自杀行为、出走行为、噎食和吞食异物、 木僵等表现形式。
10．问一些可疑 的问题，如“值夜 班的人员多长时间 巡视一次”。
11．谈论死亡 与自杀，表示想 死的意念，常常 发呆。 12．对于将自己的 事情处理得有条不 紊表现出异常的兴 趣，并开始分发自 己的财产。
高度注意
13．收集和储藏 绳子、玻璃片、刀 具或其他可用来自 杀的物品。
一、护理评估
（三）自杀意愿的强烈程度评估
B 语言方面
• 与逐步升 级的兴奋行 为相伴随的 情感表现
征兆评估 C 情感方面 D 意识水平
• 意识状态 发生改变
二、护理诊断
Nursing Diagnosis
有暴力行为的危险（对他人 ）与精神症状、 应对方式、环境因素等有关
三、护理措施
（一）暴力行为的预防
1.控制精神症状 2.加强环境管理 3.注意交流技巧