电子病历功能说明

电子病历功能说明公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-
第一章电子病历系统概述
第一节设计思想与系统架构
设计思想
电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。

医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。

我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。

成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。

具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。

医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。

该系统的建设的将可以有效达到以下目标：
(1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的
医院管理理论和医院管理模式。

(2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护
人员。

(3) 建立医院的办公自动化系统。

(4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。

(5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲
的医学交流，可极大地推动医学的发展。

(6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。

(7) 通过信息技术、现代化的设备，提供众多的特殊服务。

如：远程医疗服
务，远程医疗监控等。

(8) 进行智能化研究，提供医疗的智能化服务。

(9) 制定及完善医药信息学标准。

总的来说，医院建设结构化电子病历系统，将在如上应用层面上发挥作用。

系统架构
整套产品建立在病人信息这条主线上，利用其接口标准，可以方便地与现有HIS系统、RIS系统、PACS系统等各类子系统进行数据交换与数据采集，从而达到以病人信息为中心的中心数据采集的目的。

第二节 系统特点
结构化程度高：系统提供大量的结构化程序相当高的模板，并支持用户自建结构化医疗文件模板，系统支持病人所有临床信息结构化存储，同时支持自然语言描述性输入；
实现临床科研一体化的结构化电子病历，即满足临床，又服务于科研； 类似WORD 功能的结构化书写器，既可以做到结构化，又可以随意灵活地编辑描述性语言；
整个病历在设计上由基本数据元、数据组、片段模板、病历模板组成，以其灵活的组织方式应对变化多样的临床书写要求；
病历三级质量控制体系，包括提醒、监督、考核、修改痕迹跟踪等一列控制功能，保障了医院病案的高标准、高质量；
采用完善的安全和认证机制，保障数据的安全和患者隐私权；
扩展性强，能够适合未来发展的需要。

系统采用C/S 模式，提高系统的应用响应速度；
第三节 系统工作流程及组成
系统简要工作流程
HIS 系统 病人接收 首次病程 住院病历 日常记录 病程记录 医嘱处理 实验室检PACS 影像 RIS 报告 护理处理 会诊记录 其他医疗记手术记录 提交病案 全程医疗 数据检索病案首页 出院小结
第二章主要功能模块介绍
EMR是以病人为中心的临床科研一体化的电子病历系统，立足临床应用，面向为医疗科研提供标准化的、结构化的临床数据支持。

第一节病人自动接收
当病人入院后，HIS系统先进行入院收治，根据病人收治的科室和主管医生信息自动把病人导入到EMR系统中，医生登陆电子病历系统可以直接查看并操作该病人。

第二节病案首页管理
首页是病案信息的摘要与汇总，通过对首页的自动生成与维护，为最终与专门的病案统计系统进行数据互通提供最准确与原始的数据。

病人基本信息、诊断信息以及手术信息自动汇总到首页；
可以把入院记录中填写的病人基本信息导入到病案首页中；
支持首页数据编辑；
首页输出符合病历管理规范；
首页提交后可自动发送到病案室，病案室人员可以审核或退回首页；
第三节住院病历管理
住院病历中，含有病人的大量的有用的临床信息，EMR系统对此问题提供了较好的解决方案，既可对临床信息进行高度结构化处理，又满足实际临床中的操作上与输出上的要求，采用专门开发的病历编辑器，即可处理自然描
述语言的输出，又提供了大量的结构化病历模板，针对病历模板，又提供了大量的针对病历具体部分的结构化模板。

类似WORD的病历编辑界面，用户书写时直观方便；
系统内置专门为有需要的特色专科病历的设计工具，可以方便地为用户定制各类特色专科病历模板；
提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能
提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能全结构化存储，病历中的所有结构化信息，均采用结构化技术处理，分别存储到数据库中，可供医学科研进行数据检索服务；
输入方式多：支持直接文字输入，同时支持多种选择性输入，如单项选择菜单、多项选择菜单的输入、辅助输入法输入，同时还支持结构化片段模板引用等功能；还支持常用词汇的管理与输入；
提供根据病人发病日期自动计算发病节气功能。

病历格式可调：除可在定制模板时设置病历格式之外，系统允许用户可以进一步调整输出的文件格式，以方便用户的特殊需要与用途；
提供按照病历组成部分、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能；
在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能
本医疗机构注册的医师创建的病历可以授权给实习医师、试用期医务人员来书写病历，书写完成后需经过本医疗机构注册的医师审阅、修改，并保留书写者与审阅者的双签名；
病历记录的修改和删除功能，并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹；
提供病历记录和内容片断两级模板引用功能
提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能
打印输出：支持所见即所得的文件输出功能。

第四节病程记录管理
在EMR系统中，病程记录的输入与管理进行了高效与流程化的管理设计，一方面，用户可以方便地全面浏览病人的病程记录内容，另一方面，在完成病程记录的输入方面，提供了大量的模板与结构化处理手段。

用户定义病程模板简单方便；
模板调用快捷方便；
病程记录内容支持全部打印、选择页打印、类似银行存折系统的续打
印；
第五节实验室检验管理
支持直接从LIS系统中获取实验室检验数据，重现验单原始内容；
支持病人检验数据很方便地引用到病历中；
支持检验项目的纵向比较；
支持多次住院期间检验项目的纵向比较；
第六节PACS影像浏览
实现与PACS系统无逢连接；
直接在电子病历系统中即可查看各类PACS影像资料；
支持PACS影像的各种图象处理，包括放大、缩小、测量、标记等；
支持直接查看PACS影像报告；
支持动态图象演示；
第七节医嘱管理
系统内置医嘱系统；
支持直接与HIS系统字典库相连，从而可以实现直接在电子病历系统中开医嘱功能；
支持长期医嘱与临时医嘱分别处理；
开医嘱时，提供医师级别与处方权相匹配的提示功能；
支持医嘱打印的分页打印与续打印；
医嘱录入可以引用模板；
可以复制病人历史医嘱；
医嘱信息可以快捷引用到病历中；
第八节体温记录单
系统内置体温记录表；
支持单人多次录入体温及出入量数据；同时支持多人多批次的数据录入，输入方式简单快捷；
自动绘制体温记录曲线，完全符合病历管理规范；
允许自定义生命体征项目；
第九节一般患者护理记录单
记录单格式可自定义；
可以引用一般患者护理记录单模板，简单快捷；
支持护理记录单打印，支持所见即所得；
第十节危重患者护理记录单
记录单格式可自定义；
可以引用危重患者护理记录单模板，简单快捷；
支持护理记录单打印，支持所见即所得；
第十一节手术护理记录单
记录单格式可自定义；
可以手术护理记录单模板，简单快捷；
支持手术护理记录单打印，支持所见即所得；
第十二节手术记录、感染记录、其他医疗记录管理
系统专门设计了针对不同专科特点的不同医疗文件的结构化处理模块；手术记录的管理；
感染记录的管理；
知情同意书的管理
可动态设计各类医疗文件的电子化模板；
支持医疗文件数据的结构化存储；
支持模板快速输入功能；
支持所见即所得的文件打印输出功能；
所有临床数据均可单独提取；
第十三节出院小结
出院记录中病人基本信息，诊断信息，入院时主要症状和体征，诊疗经过中的辅助检查，出院时情况，出院带药医嘱等信息都可以从其他医疗文书中自动获取，很大程度上减少了医生工作量；
第十四节诊断与ICD10
完美的诊断管理模式，支持门诊诊断，初步诊断，入院诊断、出院诊断的分类管理；
支持ICD-10诊断名、ICD10疾病编码的自动录入；
支持中医诊断录入（包括中医疾病和中医证侯）；
支持按照诊断分类编码录入；
第十五节专科病历设计与结构化模板设计
病历模板分为个人、科室、全院模板；
应用病历模板维护工具可以方便地设计出符合专科特色的病历模板；
应用病历模板维护工具还可以设计各类专科医疗文件；
支持自由结构化字段嵌入；
支持自由格式排版；
支持自定义结构化字典；
结构化模板中，对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能；
支持自定义选择方式与输入方式（单选、多选、辅助输入法，预定义、日期等）；
支持设计出的医疗文件模板可自由共享与独享；
可任意扩充的结构化模板设计；
模板设计方便、灵活；
支持自由文本的模板；
第十六节病案质量控制
按照《病历书写基本规范》中的要求，对规范中提到的住院志、首次病程、日常病程、手术病程等几类项目进行了限时的自动提醒与记录：
1.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

3.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

4.日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。

5.病危患者病程记录每天至少1次。

6.病重患者病情稳定后病程记录每2天至少1次。

7.危重病历一周内必须有科主任或副主任医师以上的查房记录。

8.有抢救医嘱，必须有抢救记录，抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。

9.手术记录应当在术后24小时内完成。

10.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

系统自动对以上时限进行了实时监测，并提供多种提醒与统计报表功能，确保输出之病案质量具有较高水准。

病历质量管理人员对病历质量评价与缺陷记录，并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医师的功能；
提供住院病历记录完成时限自定义功能；
提供病历质量管理人员自定义缺陷项目的功能；
提供终末病历质量检查评分功能；
具有死亡病历、危重症病历、手术病历、输血病历等监控管理功能；
提供运行时病历质量统计和终末病历质量统计；
第十七节临床信息检索与分析
可根据病人基本信息进行检索；
可以自定义检索条件进行检索；
可进行跨医疗文件、跨病区、跨科室临床数据检索；
可以对病历文书中结构化内容进行检索；
病历检索时自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料
可以设置电子病历进行患者匿名化处理的功能，以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。