中心静脉置管术及中心静脉压(CVP)的

置管深度：
• 约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。
（六）置管物品准备
1.
2. 3.
弯盘（内有碘酒及酒精棉球）
镊子 无菌纱布
4.
5. 6.
无菌手套
0.9%NS和利多卡因各一支 5ml一次性或玻璃针筒
7.
8. 9.
铺巾
cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器） 薄膜敷贴等
A
图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）
中路
体位：
• 同前路
穿刺点与进针：
• 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈 内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm， 进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿 刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳 突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。 • 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈 总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成 功率高。
• 取平卧位。
穿刺点与进针：
• 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约 2~3mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30°角。
• 一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。
缺点：
• 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得 的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压； • 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静 脉炎； • 而且处于会阴部，易被污染； • 且易发生局部水肿； • 一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏 综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。
颈内静脉穿刺置管基本操作
• 同锁骨下静脉穿刺置管。
颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易
看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。
置管深度：
• 左侧10cm，右侧13~15cm。
3）股静脉
在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨 联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静 脉。
体位：
• 同锁骨下路。
利弊：
• 在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜
腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送 管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需 要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导 管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导管误入颈 内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。
图2：锁骨下静脉的解剖部位
锁骨下路
优点：临床应用最广泛的一种方式
• 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒 准备； • 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； • 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；
• 利于置管后护理；
• 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静
脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很 细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期 中心静脉输液。
目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房
或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式
nontunneled）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈
操作步骤
• • • 严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈 30°~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向， 紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织， 边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回 血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达 4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下 动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下 静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进 针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。
加血管的损伤。
锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等
并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧 穿刺较左侧易成功。
中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导


管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。 病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空 气栓塞的可能。 用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织， 使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的 裂开而造成穿刺失败。 导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房 交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固， 阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脱出。
图5：颈内静脉的解剖部位
颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与
胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。
前路
体位：
• 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面 部略转向对侧。
穿刺点及进针：
• 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中 点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧 推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈 30°~40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处。 • 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
锁骨下路
• 试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导
针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位 置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.1~0.2cm，使导针 的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝
推进。
• • • 令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手 指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。 将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉， 退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。 抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉 内。
颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。
隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉ickman导管。
输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在
于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应 用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。
B
（七）置管注意事项
严格无菌操作，严防感染。
应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免
造成局部组织的严重创伤和血肿。
对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢
退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。
穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增
需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。
需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。
体外循环下各种心脏手术。
估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。
经静脉放置心脏起搏器者。
（二）禁忌症
局部破损、感染。
有出血倾向者。
（三）置管方法
外套管针直接穿刺法：
• 根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用14~16号、儿 童用18~20号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进3~5mm，再搞 撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地旋转 套管向前送入；如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当 抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送 入。
图6：右颈内静脉穿刺中路途径
后路
体位：
• 同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。
穿刺点与进针：
• 在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘3~5cm处 作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧， 针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。 • 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管 内。
(八）中心静脉穿刺置管后的观察与护理
滴速的观察
• 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现 重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。 如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导 管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液， 则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常， 以便及时发现上述问题。
2）颈内静脉
颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳 突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位 于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧， 下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继 续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。
一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右 侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎 为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。
中心静脉置管术及中心静脉压（CVP） 的测定
一、中心静脉置管术
中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及 建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在
ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技能之一。
图1：左锁骨下静脉置管
（一）适应症
严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等
危重病人，需定期监测中心静脉压者。
钢丝导入法：
• 根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝 和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出 金属穿刺法，然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。
（四）中心静脉置管分类
根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4类
无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、
锁骨下路
• 取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。 • 妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。
• 导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。
• 插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入 上腔静脉为宜。
锁骨上路
体位
• 同锁骨下路。
穿刺点选择：
• 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。以 选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。
锁骨下路
缺点
• 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压 迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。
• 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可 能。
锁骨下路
体位
• 平卧，最好取头低足高位（Trendelenburg’s position） 床脚抬高约15~25度，以提高静脉压使静脉充盈。这一 措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管 时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。 • 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段 抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 • 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以 减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中 心方向送入，而不致误入颈内静脉。
锁骨下路
穿刺点选择
• 如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即 锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可由锁骨中 点附近进行穿刺。
• 如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁 骨内1/3~1/4处，沿锁骨下缘进针。
图3：锁骨下穿刺途径
锁骨下路

内静脉和股静脉。
（五）常用穿刺置管途径
锁骨下静脉
• 锁骨上路 • 锁骨下路
颈内静脉
• 前路 • 中路 • 后路
股静脉
1）锁骨下静脉
锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外 侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨 中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形 而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内 静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔 静脉。 穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。
进针方法：
• 穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈 15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽， 一般进针2~3cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为 止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一 致。
图4：锁骨上穿刺途径
锁骨上路
基本操作：