膝关节骨性关节炎诊疗规范

概述

痹症就是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络,影响血气运行,导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚麻木,或关节屈伸不理、僵硬、肿大、变行等症状得一种疾病,包括西医学中急性风湿性关节炎、风湿热、类风湿关节炎等。

中医诊断依据

1．临床表现为肢体关节肌肉疼痛,屈伸不利,或疼痛游走不定,甚至关节剧痛,肿大、强硬、变行。

2．发病及病情得轻重长与劳累以及季节、气候得寒冷潮湿等天气变化有关,某些痹症得发生与加重可与饮食不当有关。

3．本病可发生于任何年龄,但不同年龄得发病于基本得类型有一定得关系。

(根据Kellgren and Lawrence放射学诊断标准)

(1)0级:正常。

(2)Ⅰ级:关节间隙可疑变窄、似有骨赘,

(3)Ⅱ级:关节间隙可疑变窄、明显骨赘,

(4)Ⅲ级:关节间隙明确变窄、中量骨赘,

(5)Ⅳ级:关节间隙明显变窄、大量骨赘、硬化与畸形。

疾病分期

(1)早期症状与体征表现为膝关节疼痛,多见于内侧,上下楼或站起时犹重,无明显畸形,关节间隙及周围压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动可。X线表现:0、I级

(2)中期疼痛较重,可合并肿胀,内翻畸形,有屈膝畸形及活动受限,压痛,髌骨研磨试验(+),关节不稳。X线表现:Ⅱ、Ⅲ级

(3)晚期疼痛严重,行走需支具或不能行走,内翻及屈膝畸形明显,压痛,髌骨研磨试验(+),关节活动度明显缩小,严重不稳。X线表现:Ⅳ级。

辨证论治

早期:

（1）风寒湿痹

①行痹

症状:肢体关节酸痛,游走不定,关节屈曲不利,或见恶寒发热,苔薄白,脉浮。

治法:祛风通络,散寒除湿

方药:防风汤加减。

酸痛以膝踝等为主者,可加独活、牛膝、防己等通经活络,祛湿止痛。肾气不足者可加杜仲、桑寄生、续断等温补肾气。若见关节肿大,苔薄黄,可加芍药、知母等。

中成药:可选用具有祛风通络、散寒除湿功效得中成药,追风透骨丸、风湿骨痛液、蠲痹口服液等。

②痛痹

症状:以肢体关节疼痛较剧,痛有定处,得热则减,遇寒加重为特征。局部肤色

不变,苔薄白,脉紧。

治法:温经散寒,祛风除湿。

方药:乌头汤

中成药:可选择具有祛风散寒止痛功效得中成药,大活络丹、小活络丹、五虎散等。

③着痹

症状:以关节沉重、麻木、酸痛或肿胀为特征。一般病程较长,缠绵难愈,苔白腻,脉沉涩或濡缓。

治法:薏苡仁汤加减。

关节疼痛明显加全蝎3g、地龙15g、牛膝15g;关节重着冷痛,阴雨天加重加桂枝6g、制附子10g;形寒怕冷加仙灵脾15g。

中成药:可选择具有祛风除湿,活血止痛功效得中成药,祖师麻片、舒筋活血片、九味通痹散等。

（2）风湿热痹

症状:起病较急,病变关节红肿、灼热、疼痛,甚至痛不可触,得冷则舒为特征,可伴有全身发热,或皮肤红斑、硬结,舌质红,苔黄,脉滑数。

治法:清热疏风,通络止痛

方药:大秦艽汤加减。

关节热甚加忍冬藤30g,关节肿胀明显加防己15g、生米仁30g,关节游走痛加海风藤15g。

中成药:可选择具有镇痛祛寒,通经活络功效得中成药,追风透骨丸、通络开痹片、四妙丸、三妙丸等。

中期:

（1）寒湿痹阻

症状:关节冷痛重着,或肿胀,局部畏寒,触之不热,遇寒痛增,得热痛减,舌淡苔薄白,脉弦紧或弦缓。

治法:散寒除湿,温经通络。

方药:当归四逆汤加减。

中成药:选择具有散寒除湿,温通功效得中成药,追风透骨丸、风湿药丸等。

（2）湿热阻络

症状:关节红肿热痛,有沉重感,局部触之发热,口渴不欲饮,舌红苔黄腻,脉滑数。

治法:清热通络,祛风除湿方药:白虎桂枝汤加减。

中成药:选择具有清热通络、止痛功效得中成药,湿热痹颗粒、三妙丸等。

(3)痰湿结滞

症状:肿胀持续日久,肌肉硬实,筋粗筋结,膝关节活动受限,舌淡苔白腻,脉滑。

治法:温阳、利水、化痰。

方药:五苓散合二陈汤。

中成药:选择具有消痰化瘀、温阳作用得中成药,舒关清络冲剂、舒筋活血片等。

晚期:

(1)肝肾亏虚

症状:膝部酸痛反复发作,膝软无力,伴有耳鸣,腰酸,舌质淡,苔白,脉细或弱。

治法:补益肝肾,强壮筋骨。

方药:补阳还五汤加减。

中成药:选择具有补益肝肾功效得中成药,益肾蠲痹丸等。

(2)气血虚痹

症状:骨节酸痛,时轻时重,而以屈伸时为甚,或筋肉时有惊掣跳动,面黄少华,心跳乏力,短气,肌肉瘦削,食少便溏,舌质淡,苔白,脉濡弱或细数。

治法:培补肝肾、益气活血,佐以通络。

方药:十全大补汤加减。

中成药:选择具有培补肝肾、益气活血作用得中成药,壮腰关节止痛丸等。

(3)尪痹

症状:临床以关节强直、骨性肿大畸形、屈伸功能严重受限为特征。患者肌肉萎缩,形体消瘦,舌淡,苔薄,脉弱。

治法:补益肝肾,通络止痛。

方药:尪痹丸

中成药:选择具有补益肝肾,通络止痛功效得中成药,祛寒逐风合剂、尪痹冲剂等。

手法治疗

1、一般操作

体位:患者先取俯卧位,下肢伸直放松,踝关节下垫低枕。

(1)治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧(腘绳肌)、小腿后侧约2分钟。

(2)推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。

体位:患者仰卧,下肢伸直放松,膝关节下垫低枕。

（3）先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。

（4）然后摩、揉或一指禅推法施于内外膝眼、阿就是穴,每穴操作约40秒。

体位:患者仰卧,下肢伸直放松,移去垫枕。

（5）推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨,先轻柔得推动数次,再将髌骨推至极限位,维持2-3秒,反复3次。

（6）膝关节拔伸牵引:治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒,力量以有膝关节牵开感为度,反复5次;然后,以同法作持续牵引约30秒(如有助手,可由助手固定大腿远端,再行上述操作)。

（7）被动屈伸,收展髋关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复3次;被动屈伸膝关节,至极限位(以病人能忍受为度),反复3次。

手法:滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。

实施方案:其中(1)(2)(3)(4)(5)(6)为基本手法;关节活动受限者加手法(7):有明显关节肿胀疼痛者去手法(5),并降低手法强度。

实施手法前可用按摩油剂或膏剂涂抹患处,增加消肿止痛得作用

手法剂量:手法力量要求均匀柔与,患者舒适耐受为度。

每次治疗约20分钟,每日1次。

2、按分期操作

（1）早期:重点施以夹胫推肘牵膝法与膏摩疗法,操作时间延长。

第一步:患者俯卧位,医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧,主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经,来回往返数次。轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、三阴交、殷门、阴谷等穴位3-5分钟,以酸胀为度。以放松半膜肌、半腱肌、股