胡桃夹综合征-影像与介入PPT课件
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当患者身高迅速增长、脊柱 过度伸展、 体型趋向瘦长或 肾向后下垂等情况下, SMA和 AO的夹角变小, 使左肾静脉 受压
病理生理
肾静脉高压 侧支循环形成伴随肾内和肾周静脉曲张 临近肾盏穹窿部静脉和集合系统之间的间
隔结构破裂或形成异常交通 血尿（多为间歇性，但常比较严重）
临床表现
最常见症状为左侧腹部疼痛、不适 常伴有肉眼血尿或镜下血尿 ，也可出现
介入治疗
1996 年Neste 最早报道使用左肾静脉内支架植入治 疗NCS，现介入治疗已广泛应用于NCS。但检索目 前国内治疗数目不超过50例
介入治疗NCS
与手术对比，介入治疗创伤小，效果肯定 适应证：临床症状显著，保守治疗无效 基本方法：经股静脉或颈静脉途径行下腔静
脉和左肾静脉造影、测压确诊、在左肾静脉 植入适当大小的自膨式金属支架 术前准备与术后处理 并发症：支架移位、脱落；血管破裂；支架 内血栓形成
临床辅助检查
尿红细胞形态正常（非肾小球源性） 尿中Ca/Cr ﹤0.20，尿钙排泄量﹤4 mg/kg·d 膀胱镜见左侧输尿管喷血现象 肾活检为正常或轻微病变 腹部B 超、CT 和MRI 表现为左肾静脉受压、
来自百度文库扩张
选择性插管造影和测压证实左肾静脉受压，回 流障碍； LRV-IVC压力差在3mmHg以上
影像诊断
彩超：简便易行、可多种体位检查、能测定血 流速度。体位差别有重要意义
CT、CTA、MRI、MRA ：三维重建直观显示 相关血管立体关系
肾静脉DSA：
传统上用以识别NS，但为有创性检查 准确反映左肾静脉受压的形态、程度、侧支血管形
成的状况，对肾静脉狭窄远、近端测压，明确最后 诊断。同时是介入治疗的一部分
Radiology 1986; 160:663-667
影像诊断标准问题
夹角正常值范围在不同文献中差异很大
国内文献举例：
45°- 60°（<45°为异常） 41.6°- 47.4° 正常组56.92°±15.02°（病变组28.40°±10.06°）
国外文献举例：
正常组 仰卧位46.1°± 11.2°,立位27.2°± 7.7°；病 变组 仰卧位35.6°± 11.1°,立位14.9°±4.5°
肾门和下腔静脉入口处压力差分别为10、12、 11、16mmHg
左肾静脉植入支架均成功。植入后肾静脉回流 通畅，对比剂滞留现象消失，支架形态良好。 支架植入后压力差分别为2、3、0、3mmHg
术后1~3d患者血尿症状改善，1周后镜下血尿 消失，且腰部不适症状开始缓解
所有患者随访6~12个月，无支架移位及支架内 狭窄
儿童 仰卧位28°- 71°；病变组17°- 57°
胡桃夹综合征的治疗
保守治疗
轻度无症状血尿和年龄﹤18岁者倾向于保守观察治 疗（3年期间约75%患者血尿好转，症状改善）
外科治疗
（1）SMA移位术（2）自体肾脏移植术（3）左肾 静脉及左肾下移（4）其它：左肾静脉人工血管、 自体静脉旁路、左肾静脉血管外支撑术，等等
我院介入治疗NCS实例
2007年12月至2011年1月，4例临床诊断为胡 桃夹综合征患者
男性，年龄分别为17、19、20、22岁
间断无痛性全程肉眼血尿，活动及长时间站立 后加重伴腰部不适。病程8m-4y不等。其中1例 在外院诊断为“隐匿性肾炎”，口服药物治疗 无效，1例经左肾静脉下移手术无效
蛋白尿 症状与长时间直立、劳累有明显相关 多为瘦体型青少年
临床诊断
临床诊断一般标准：典型的临床症状和可证实 的“胡桃夹”结构的存在
NCS公认的诊断标准目前仍未建立，也缺乏简 单明确的诊断程序。多数文献均认为NCS临床 确诊是建立在左肾静脉选择性插管造影同时进 行测压的结果上
LRV-IVC压力差≥3 mmHg为其诊断标准（正常 压差﹤1 mmHg)
尿检红细胞满视野，尿蛋白（+++），尿红细 胞正常形态>90%，为非肾小球性血尿
影像学检查结果
超声检查：左肾静脉受压，狭窄处血流 加快，流速为124-159cm/s
CT三维重建显示：左肾静脉在肠系膜上 动脉与腹主动脉夹角处突然变细，肠系 膜上动脉与腹主动脉夹角为23.6-29.5度
介入治疗方法
历史
1937即有报道描述了无症状左肾静脉受 压扩张现象
1972年正式提出“胡桃夹现象”的概念 至1986年，仅有5例该现象导致血尿报道 最近20余年来，该综合征在影像学诊断
和治疗方法研究等方面受到了持续的关 注。
胡桃夹现象解剖基础
左肾静脉长度为右侧的3倍左 右，向右走行注入下腔静脉 前，需要穿过肠系膜上动脉 和腹主动脉之间的夹角。其 间充填有脂肪，淋巴结及腹 膜等结构
超声诊断 NCS
MSCT诊断NCS
(MPR,CPR,MIP,V R等技术)
Diagn Interv Radiol 2011; 17:67
临床放射学杂志. 2009, 28:1509
.中国医学影像学杂志,2011,21:558
多螺旋CT肾血管扫描参数
Diagn Interv Radiol 2011; 17:67
1例 6M后镜下血尿阳性（++），无肉眼血尿， 对症治疗后复检恢复正常。其余3例各项检查 指标均未见异常。
小结
综合性影像学检查是诊断NCS的关键方法 NCS的介入治疗相比于外科手术创伤小，
定义
胡桃夹综合征（nutcracker syndrome; NCS） 又称左肾静脉压迫综合征。为左肾静脉在腹主 动脉和肠系膜上动脉之间受机械性挤压，使肾 静脉血流回流受阻引起左肾静脉高压。NCS是 临床并不少见的泌尿系疾病
临床表现主要为左腹疼痛不适、直立性血尿或 伴有蛋白尿。可伴有男性精索静脉曲张或女性 盆腔淤血
经右股动、静脉穿刺入路 Cobra导管行双肾动脉和左肾静脉造影，
并测量左肾静脉肾门处和入下腔静脉处 压力 选择直径16-18 mm，长度60 mm自膨式 镍钛合金支架置入左肾静脉狭窄处 再次肾静脉造影、测压，结束手术 术后抗炎治疗4天，抗凝治疗1月
结果
选择性左肾静脉造影和动脉造影静脉期均显示 左肾静脉增宽，于脊柱左缘处有明显压迹，对 比剂回流受阻，肾静脉内对比剂消散延迟
病理生理
肾静脉高压 侧支循环形成伴随肾内和肾周静脉曲张 临近肾盏穹窿部静脉和集合系统之间的间
隔结构破裂或形成异常交通 血尿（多为间歇性，但常比较严重）
临床表现
最常见症状为左侧腹部疼痛、不适 常伴有肉眼血尿或镜下血尿 ，也可出现
介入治疗
1996 年Neste 最早报道使用左肾静脉内支架植入治 疗NCS，现介入治疗已广泛应用于NCS。但检索目 前国内治疗数目不超过50例
介入治疗NCS
与手术对比，介入治疗创伤小，效果肯定 适应证：临床症状显著，保守治疗无效 基本方法：经股静脉或颈静脉途径行下腔静
脉和左肾静脉造影、测压确诊、在左肾静脉 植入适当大小的自膨式金属支架 术前准备与术后处理 并发症：支架移位、脱落；血管破裂；支架 内血栓形成
临床辅助检查
尿红细胞形态正常（非肾小球源性） 尿中Ca/Cr ﹤0.20，尿钙排泄量﹤4 mg/kg·d 膀胱镜见左侧输尿管喷血现象 肾活检为正常或轻微病变 腹部B 超、CT 和MRI 表现为左肾静脉受压、
来自百度文库扩张
选择性插管造影和测压证实左肾静脉受压，回 流障碍； LRV-IVC压力差在3mmHg以上
影像诊断
彩超：简便易行、可多种体位检查、能测定血 流速度。体位差别有重要意义
CT、CTA、MRI、MRA ：三维重建直观显示 相关血管立体关系
肾静脉DSA：
传统上用以识别NS，但为有创性检查 准确反映左肾静脉受压的形态、程度、侧支血管形
成的状况，对肾静脉狭窄远、近端测压，明确最后 诊断。同时是介入治疗的一部分
Radiology 1986; 160:663-667
影像诊断标准问题
夹角正常值范围在不同文献中差异很大
国内文献举例：
45°- 60°（<45°为异常） 41.6°- 47.4° 正常组56.92°±15.02°（病变组28.40°±10.06°）
国外文献举例：
正常组 仰卧位46.1°± 11.2°,立位27.2°± 7.7°；病 变组 仰卧位35.6°± 11.1°,立位14.9°±4.5°
肾门和下腔静脉入口处压力差分别为10、12、 11、16mmHg
左肾静脉植入支架均成功。植入后肾静脉回流 通畅，对比剂滞留现象消失，支架形态良好。 支架植入后压力差分别为2、3、0、3mmHg
术后1~3d患者血尿症状改善，1周后镜下血尿 消失，且腰部不适症状开始缓解
所有患者随访6~12个月，无支架移位及支架内 狭窄
儿童 仰卧位28°- 71°；病变组17°- 57°
胡桃夹综合征的治疗
保守治疗
轻度无症状血尿和年龄﹤18岁者倾向于保守观察治 疗（3年期间约75%患者血尿好转，症状改善）
外科治疗
（1）SMA移位术（2）自体肾脏移植术（3）左肾 静脉及左肾下移（4）其它：左肾静脉人工血管、 自体静脉旁路、左肾静脉血管外支撑术，等等
我院介入治疗NCS实例
2007年12月至2011年1月，4例临床诊断为胡 桃夹综合征患者
男性，年龄分别为17、19、20、22岁
间断无痛性全程肉眼血尿，活动及长时间站立 后加重伴腰部不适。病程8m-4y不等。其中1例 在外院诊断为“隐匿性肾炎”，口服药物治疗 无效，1例经左肾静脉下移手术无效
蛋白尿 症状与长时间直立、劳累有明显相关 多为瘦体型青少年
临床诊断
临床诊断一般标准：典型的临床症状和可证实 的“胡桃夹”结构的存在
NCS公认的诊断标准目前仍未建立，也缺乏简 单明确的诊断程序。多数文献均认为NCS临床 确诊是建立在左肾静脉选择性插管造影同时进 行测压的结果上
LRV-IVC压力差≥3 mmHg为其诊断标准（正常 压差﹤1 mmHg)
尿检红细胞满视野，尿蛋白（+++），尿红细 胞正常形态>90%，为非肾小球性血尿
影像学检查结果
超声检查：左肾静脉受压，狭窄处血流 加快，流速为124-159cm/s
CT三维重建显示：左肾静脉在肠系膜上 动脉与腹主动脉夹角处突然变细，肠系 膜上动脉与腹主动脉夹角为23.6-29.5度
介入治疗方法
历史
1937即有报道描述了无症状左肾静脉受 压扩张现象
1972年正式提出“胡桃夹现象”的概念 至1986年，仅有5例该现象导致血尿报道 最近20余年来，该综合征在影像学诊断
和治疗方法研究等方面受到了持续的关 注。
胡桃夹现象解剖基础
左肾静脉长度为右侧的3倍左 右，向右走行注入下腔静脉 前，需要穿过肠系膜上动脉 和腹主动脉之间的夹角。其 间充填有脂肪，淋巴结及腹 膜等结构
超声诊断 NCS
MSCT诊断NCS
(MPR,CPR,MIP,V R等技术)
Diagn Interv Radiol 2011; 17:67
临床放射学杂志. 2009, 28:1509
.中国医学影像学杂志,2011,21:558
多螺旋CT肾血管扫描参数
Diagn Interv Radiol 2011; 17:67
1例 6M后镜下血尿阳性（++），无肉眼血尿， 对症治疗后复检恢复正常。其余3例各项检查 指标均未见异常。
小结
综合性影像学检查是诊断NCS的关键方法 NCS的介入治疗相比于外科手术创伤小，
定义
胡桃夹综合征（nutcracker syndrome; NCS） 又称左肾静脉压迫综合征。为左肾静脉在腹主 动脉和肠系膜上动脉之间受机械性挤压，使肾 静脉血流回流受阻引起左肾静脉高压。NCS是 临床并不少见的泌尿系疾病
临床表现主要为左腹疼痛不适、直立性血尿或 伴有蛋白尿。可伴有男性精索静脉曲张或女性 盆腔淤血
经右股动、静脉穿刺入路 Cobra导管行双肾动脉和左肾静脉造影，
并测量左肾静脉肾门处和入下腔静脉处 压力 选择直径16-18 mm，长度60 mm自膨式 镍钛合金支架置入左肾静脉狭窄处 再次肾静脉造影、测压，结束手术 术后抗炎治疗4天，抗凝治疗1月
结果
选择性左肾静脉造影和动脉造影静脉期均显示 左肾静脉增宽，于脊柱左缘处有明显压迹，对 比剂回流受阻，肾静脉内对比剂消散延迟