蒋静涵-全科医学中的医患关系与沟通

二 医患关系模式
关系模式 医生的作用 医师权威型 病人自主型 医师及病人道德型 帮助病人自助 参加者 （利用专家的帮助） 为病人做某事 受病人意见左右 接受 (不能反对或 无作用) 麻醉、严重外 伤谵妄等病人 合作者 （服从）
病人的作用 临床应用
美容整形等
大多数慢性疾患
模式原型
父母—子女
顾客—儿童

带有目的的传播信息的过程。 为了设定的目标，把信息、思想、情感在个人或团 队之间传递，并实现理解效果的过程。

医患沟通不仅是信息交流也是一种情感传递和 行为调节，是建立良好医患关系的重要手段。
ห้องสมุดไป่ตู้
沟通的目的
控制行为
激励
沟通
流通信息
表达情感
为什么要沟通？
增加改善患者的预后
-
患者对疾病治疗的参与，获得更大的依从性 提高诊断的准确性 提高患者的满意度 降低因医疗差错造成诉讼的可能性 实现更好的医疗质量 达到更高的工作满意度提高医疗效率
情感健康 症状解除 疼痛控制
生理学指标测量 (如血压和血糖水平).
病人关注什么？ 医生关注什么？


方便 关爱 疗效 办 费用
医院的事 我给你看了 病情变化我没
国家定的价格
沟通，为什么沟而不通----患者投诉
案例 1 我住院两天了，棉被又硬又薄不够暖，问医生护士，他们 说不是他们的责任，让我找护理员，找护理员又说病人太 多了，没有棉被了。今天我衣服脏了，想换一下，但护理 员说：“要按规定时间换。”我觉得很不满意。 点评：医疗团队是一个整体，岗位职责分工只是医院内部的 事，与病人无关。为病人提供舒适的生活服务用品是每一 个工作人员的职责，它没有时间之分。如果不在自己的岗 位责任范围，应主动寻找相应人员帮助解决。


由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极突破 实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。
患者是否要告我。

2.病人方面的因素



病人的道德价值观。 病人的人格特征、个人品质与交际能力。 病人的文化修养、社会地位与自尊程度。 病人的主观意愿、就医目的、对医疗服务的要 求、参与能力。 病人的心理状态。 对治疗的结果与满意度。
医务人员心态

患者不懂医学知识，应当听医生的话。 患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂。 一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。 医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院提出费用 过高问题。 工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得 不到理解，很委屈。
将死者摆在病床上，在周围堆放祭品，随后跪拜在病床下方，
医患冲突中患者家属被打死
2006年5月31日，河南内乡县人民医院。在与院方
发生的冲突中，19岁的杜松林被打死。杜松林的姑父张
建华因车祸受伤，在县人民医院不治身亡。家属怀疑医 院耽误了治疗时机，向医院索要40万元赔偿费，而院方 只答应先给3000元赔偿，其余的等张建华的法医鉴定出 来后再说。杜松林等6人不愿意，带着花圈、水晶棺，
信息通道
接收人
医患沟通的重要
“两会”期间，全国政协委员钟南山说，在中华医学会处理 的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟
通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通不恰当都在不同程度 上加剧了医患之间的紧张对立情绪。他认为，一名优秀的医 生除了有责任感、具有对病人的关爱之心外，更重要的是学 会与 人沟通。
二、医患交往
（一）医患交往的形式 （二）医患交往的水平
（一）医患交往的形式

言语交往 非言语交往

副语言 肢体语言
（二）医患交往的水平

技术水平 非技术水平
治疗效果=医生的临床知识与技能×病人的依 从性
第三节 沟通是建立良好医患 关系的主要途径
沟通的基本概念

沟通：本义是开沟使两水相通的过程， 人际沟通泛指人与人之间的信息传递与交流人 际沟通的概念
案 例 二：急诊抢救行为不规范无法举证
23岁的郑小姐因小事与男朋友吵架，一气之下吞下一瓶 安眠药。男朋友发现后即打120。医护人员到现场后，检查 发现郑小姐的脉搏、呼吸和血压基本为“0”。医生又吩咐护士 为其吸氧，护士回答“氧气用完了”。医生又吩咐护士注射“纳 洛酮”，护士说“走的急没带来”。经过医生徒手心肺复苏抢救， 患者未见任何好转，其男朋友要求放弃抢救，医务人员撤离 现场。后来，死者家属到法院告医院“见死不救”，医务人员 反驳说他们到现场时患者已经死亡，再行吸氧、用药等抢救 已无意义，何况经抢救无效其男朋友要求放弃抢救。 死者家属要求医院拿出证据，而医务人员当时忙于抢救没 作记录，事后也没及时补记，最终因举证不能而败诉。
医德

医圣孙思邈在《备急千金要方》中精辟地 提出:“大医精诚”,是为医者的要道。心无 诚而失,人无信不立。

将心比心，学会换位思考。
案例一：因履行告之不到位而担责
朱某64岁突然出现胸痛、胸闷和大汗淋漓，被急送社区服 务站就诊。医生经检查疑为心肌梗死，劝其去上级医院住治 疗。劝其无效，本人及家属执意输液后回家休息。不久，病 情再发，当家人送其医院抢救时，终因病情过重，抢救无效 死亡。
案例 4 我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急诊。眼科医生在 看其他人，让我们等了三四分钟，我们催了他才给看， 说眼球没有事，只是表皮受伤，我们在治疗室又等了三 四分钟。请问，急诊病人和普通病人有什么区别呢？ 点评：一个处在焦虑、恐惧状态的人，容易把事物夸大。 在着急的情况下，等待一分钟会觉得有10分钟这么长。 病人着急时，告知你的去向并估计需要的时间，给他一 个明确的期待目标，可以减少焦虑情绪。

自我实现的需要
帮助别人 “管闲事” 对医院管理的指责
3.医疗管理方面的因素

医疗设置的合理性。 医疗资源的可用性和可得性。 医疗机构的服务与管理程序。 管理制度与监督机制的完善程度。 收费的合理性与监督机制。
4.医学科学与技术的发展水平

医学观念、医学方法论 医疗技术水平、仪器设备的应用等
增进同事之间的合作
-
降低工作环境的压力
沟通存在问题吗？
良好的沟通对于病人的安全 而言至关重要
美国的一份调查发现，将近3/4 的医疗失误都是由与人际交流相 关的人的因素引起的1 在美国，团队沟通不良是发生 无法预料的威胁生命的事件的首 位因素2 在美国的医院里，医生和护士 之间的交流和沟通的质量似乎对 死亡率有重要的影响3
患者投诉
案例 2
我去妇科看宫颈炎，X医生让我去做治疗，做治 疗的医生说最近不能洗阴部，而X医生给我开的
药却有洗的，并且很多。
点评：经了解，医生为了避免病人来回奔波，所以 给她开了一个疗程的药，但未作解释。好心不被
病人理解的事例临床时有发生，医护人员学会把 自己的善意向病人解释清楚非常重要。
患者投诉
█ 发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可 以得到补偿。
█ 医生不负责任，感到信誉危机。
病人及家属思维特点

主观感觉:敏感，甚至焦虑、恐怖。 63％内科病人出现焦虑。 情绪不稳 小事而吵闹。
动。

亲友来访，却变得异常亲热、激



孤独感加重 自尊心增强 重视 尊重，好待遇。 依赖性增加 意志减弱，依赖性也随之 增加。 强烈的期待心理 病情不论急慢与否， 总企求于早日康复。 疑虑 疑心增加 自怜 无能为力，无可奈何，悲哀又 怜悯的状态。
找院领导“说事”，并燃放鞭炮。结果医患双方发生了
混战。
医患关系概述
人际关系的概念

人与人之间由于社会生产或生活活动而相互 作用、相互影响建立的各种关系。
医患关系概念

广义的医患关系： 医生的群体 病人的 群体
•
狭义的医患关系: 医生 病人 护士
医患关系的本质

医学范畴的人际关系
医患双方的目标是一致的
事后，家人以耽误治疗为由，把这家社区卫生服务站告上 法院，医方很有把握拿出朱某及家人的签字，举证自己的医 疗行为并无过错，但法官认为患方的签字是对“患者坚决不同 意入院，由此而产生的一切后果由患者承担“的认同，而医生 没有告知患者不住院可能出现的种种后果，等于没有履行告 知义务，故判决社区卫生服务站败诉。
一、医生与病人沟通的重要性



人类面临的健康杀手是与生活方式有关 的疾病 建立健康的生活方式是预防和降低生活 方式性疾病发病率的关键 沟通有利于提高病人的满意度 交谈不足是使病人对医生不满的根源
医院沟通——确实存在沟通问题吗？
医患沟通问题是很常见的
约半数患者的投诉既不是由于医生的水平所引起，也不是患者 不讲道理，而是没有及时进行有效沟通 近一半患者的精神问题被医生所遗漏，而只是盯着所谓器质性 病变 医生平均每18秒就会打断患者对病情的陈述 沟通的质量已经明确显示出对患者病情的影响，例如：

1. Schaefer, et al. 1994. Resuscitation. 2. The Joint Commission. 2007. Sentinel Event Statistics. 3. Knaus. 1986. Ann Intern Med 104:410.
沟通的基本要素
信息源
医患双方在诊疗过程中的地位和作用不 平等
医患双方的人格是平等的 医生是病人及其家庭的朋友

医患关系的本质
医患双方虽信息不对称；知识占有不对称；心理状态不对 称，但是其本质具有： （1）以法制为保障建立起来的平等关系
（2）以人道主义为原则建立起来的信赖关系
（3）以救死扶伤相关系、以医疗技术为保障的委托关系
案例 3
晚上7：30我到急诊科看病，病人不多，但医生三言两语就 把我打发了。该医生头发留得较长，医生不像医生，倒有 点像…..这形象与医生的职业很不相称。
点评：医生要注意的自己的穿戴整齐，让人感觉放心、舒服。 服装、打扮可以反映一个单位的文化，一个人的素质，这 是第一形象，是让病人信任你的基础。
患者投诉
病人需求

安全需要：
安全环境（安静又能适应的刺激）？ 诊断治疗方案正确？预后？ 药物不良反应？ 手术的并发症？ 治疗者的背景情况？

接纳与被接纳的需要
被医方认识和了解;被其他病友认识和了解 患者相互照应和包容;被认可

尊重与被尊重的需要
个人被重视—提供一定领域 病情被重视—床旁多人讨论 接受探视—精神科探望环境
百余人围堵医院致门诊瘫痪
2006年12月4日上午10时许，一家红会医院遭到四十余人
围堵，陷入瘫痪。这些人自称患者家属，怀疑医生处置不当
导致患者不治，他们分布在门诊部各个角落，对前来就诊的 病人进行拦阻。七八名女子并排堵在门诊楼的大门口，对前 来就诊的患者齐声高喊“无良医院医死人”，“来一个死一 个，来两个死一双”。另一些亲属在抢救室设置灵堂，他们 点燃香火开始哭号。下午3时30分，包括特警和防暴警在内 的共百余警力先后赶到现场，局面才好转，死者亲属情绪有 所稳定。
成人—成人
三、医患关系的影响和决定因素

医务人员方面 病人方面 医疗管理方面 医学科学与技术的发展水平
1.医务人员方面的因素



医务人员的道德水平和职业志向。 医务人员的人格特征、个人品质、交往 能力。 医务人员的服务模式、服务态度。 医务人员的心理状态。 服务能力、医疗纠纷处理方式。
患者心态
█ 求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。 █ 高度自我，医护人员对他们的病情重视，更多地关心。
█ 耐心解释病情的服务态度。
█ 医疗费用不能太高。 █ 医疗费用不能太高。 █ 尊重他们的人格、隐私等权利。 █ 个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，
我是上帝，可以唯所欲为。
全科医学中的医患关系与沟通
皖南医学院弋矶山医院 全科医学教研室 蒋静涵
第一节 医患关系及其基础
2006年12月底，深圳市山厦医院医生护士戴钢制头盔 上班，不仅值班医生在诊室内戴着钢盔给病人看病，连护 士也不戴护士帽而用钢盔代替。医院其他工作人员，包括 杂工和财务人员也戴上了钢盔。原来，医院因为与一死亡 患者的家属发生纠纷，医生护士遭受一伙人围攻谩骂，为 了安全，医院才出此下策。
第二节 建立良好的医患关系
一、建立良好的医患关系的重要性


医生是最好的药物（心理支持和社会支 持） 医生的价值体现 利于病人良好的尊医 疾病有效的控制和治疗
良好的医患关系对全科医学的重要性


全科医学的基本信念与基本特点决定了全科 医生与服务对象必须具有良好的医患关系。 全科医师对病人实行持续性医疗保健服务 全科医师对病人实行个体化医疗保健服务 全科医师对病人实行可亲近性医疗保健服务 全科医师对病人实行综合性医疗保健服务 全科医师对病人实行协调性医疗保健服务