心衰治疗

心衰研究进展

一、心力衰竭(HEART FAILURE)概念

二、心力衰竭FRAMINGHAM诊断标准

三、波士顿计分诊断系统

四、基础研究进展：

五、内皮素拮抗剂

六、细胞凋亡（APOPTOSIS）

七、与心衰有关的细胞因子

八、心室重构与心衰

九、利钠肽与心衰

十、心衰和VIT.D缺乏有关

十一、慢性心衰与贫血

十二、心衰患者的出院指征、家庭护理计划

十三、心衰治疗的相关问题

十四、思考题

一、心力衰竭(HEART FAILURE)概念

心力衰竭是一种病理生理状态,处在这种状态下的心脏不能泵出足够的血液来匹配组织代谢的需要;或者只有在增加充盈压的情况下才能泵出足够的血液来匹配组织代谢的需要。

心肌衰竭、循环衰竭、充血性心力衰竭(CONGESTIVE HEART FAILURE)、慢性心力衰竭（CHRONIC HEART FAILURE）。

二、心力衰竭FRAMINGHAM诊断标准

主要标准：阵发性呼吸困难；颈静脉怒张；肝颈回流征阳性；肺部啰音；急性肺水肿；第三心音奔马律；胸片显示心脏增大；静脉压增高大于16CMH2O；循环时间延长大于等于25S。

次要标准：双侧踝部水肿；夜间咳嗽；日常劳动时发生呼吸困难；肝脏增大；胸腔积液；肺活量较既往最大测值降低1/3；心动过速（120BPM）。

主要或次要标准：抗心衰治疗后5D内体重减轻超过4.5KG。

要求：2项主要指标或者1项主要指标加2项次要指标，次要指标只有在不能用其他疾病解释时才可作为心衰的诊断标准。

三、波士顿计分诊断系统

心力衰竭分类：急性和慢性；前向和后向；左心右心全心(左房压高于12MMHG;右房高于6MMHG；两个心房均高于上述数值)；心房和心室；低排血量和高排血量；收缩性(EF 40% OR 35%) 和舒张性；有或无症状性(超声和BNP)；代偿性和失代偿性。

无症状性心力衰竭：心功能代偿期，心功能一级(NYHA)，诊断、及时治疗，预后很好。

治疗：

心脏功能评价：超声、极量和亚极量运动试验（耗氧量）、NYHA分级以及其他的分级和评分方法。

6MIN 行走试验：GUYATT用所测量6MIN行走的距离来评估轻至中度心衰患者（NYHAII-III级）心功能状态。 6MIN行走距离小于300-375M时，随行走距离的缩短，临床预后更差。EF值小于25%时候，6MIN 试验对预后有较好的预测价值。

四、基础研究进展：

心肌钝抑和心肌冬眠；内皮功能（NO 和内皮素）；细胞凋亡；细胞因子；心室重构；利钠肽；

心衰和贫血；心衰和VIT.D 缺乏。

心肌顿抑和心肌冬眠

顿抑（STUNNING)：冠脉堵塞一定时间后，心肌细胞在得到再灌注时组织学上未发现变化但

力学发生障碍。顿抑是暂时的、可逆的，经过一定时间（数小时、天、周）心肌收缩功能可以

恢复。参与心衰发病。

冬眠（HIBERNATION）:相对较轻的慢性缺血会使心肌出现耗氧量下降，同时舒缩能力也下

降，纠正缺血功能可以恢复，参与心衰发病。

NO与心衰

心肌组织内NO作用：NO与含金属离子的蛋白质相互反应----激活鸟苷酸环化酶，催化GTP CGMP，抑制肌浆网电压依赖的L型钙通道CA++内流，减弱心肌细胞对Β肾上腺素能刺激的应答

反应，犹如Β受体阻滞剂对心衰心脏的保护作用。NO的过度表达可以增加心肌的凋亡，加速

心衰进展。心肌组织NO的表达情况正处于研究中。

心衰循环中NO减少。NO释放减少：剪切力=4µQ/ΠR3 心衰Q 剪切力下降，内皮细胞

CA++内流减少， NO释放减少，增加外周阻力，增加后负荷，加重心衰。

NO灭活增加：心衰患者氧自由基增加， NO分解增加，V C可以改善血管的舒张功能。

内皮素与心衰

内皮素（ET）：由循环系统内皮细胞释放强力的血管收缩肽。3种ET，2种受体。

促ET释放的物质：NE、ANGII、TXA、转化生长因子、白介素。

ET在心衰中的作用：A 增加肺血管阻力；B增加全身血管阻力；C 诱导培养的心肌细胞肥

厚及胎儿型基因表达。另外，急性心肌梗死患者血浆ET增加和患者的KILLIP分级有关。

ET拮抗剂在心衰治疗中，可能会有一席之地。

五、内皮素拮抗剂

心衰患者血浆内皮素-1（ET-1）浓度增加，并和疾病的严重程度相关，而且是死亡强有力

的预示因子。但是临床内皮素拮抗剂的研究结果却是阴性的。在最近的ENABLE试验显示阻滞

ET B受体（该受体介导由前列环素引起的血管扩张反应）得到的结果比预想的要坏得多。但是还

寄希望于将来用更微量的选择性和非选择性内皮素阻滞剂做进一步研究。

内皮素转换酶抑制作用：内皮素转换酶（ECE）抑制作用是阻断ET-1活性的另一种潜在的方法。

早期临床试验已经用药物抑制ECE和神经内分泌肽酶（NEP）。

六、细胞凋亡（APOPTOSIS）

概念：1972年提出，源于希腊语意思是“树的落叶或风中的花瓣”，是指细胞自我破坏或

“自杀”，是一种生理性的死亡。是一个主动、需要能量并受基因精确调空的过程，也叫程序

性细胞死亡。

组织学特点：细胞缩小变圆，和相邻细胞分开，染色质浓缩并聚集在核膜周边，核仁裂解，细

胞膜内陷，将细胞自行分割，形成多个有膜包裹的凋亡小体，而后由巨噬细胞吞噬清除。

化学特点：激活内源性的蛋白酶和内源性核酸内切酶，水解自身的蛋白质、在组蛋白八聚

体之间切断DNA，呈现整倍数硷基DNA片段（特异性阶梯状DNA区带图谱）。

心肌细胞的凋亡（生理、病理），导致心脏细胞数量的减少，心肌收缩功能下降，参与心衰

的发生和发展。

促心肌细胞凋亡的因素：

（一） NE：Α，Β受体均参与心肌细胞凋亡同时阻断，才能有效（达利全治疗心衰优于倍他乐

克问题）。

Β受体 G蛋白 CAMP CA++ 收缩力

Α受体磷脂酶C IP3 CA++ 蛋白酶C

（二）ANGII：活化蛋白酶C 细胞内CA++ （在凋亡细胞中 ANGII活化蛋白酶C5倍增加）