心电图报告的书写规范化及相关问题

书写完诊断后，如有特殊建议，再书写建议。如 建议查血清心肌酶、查血钾、查心脏超声心动图 等。
心电图检查报告书写
心电图特征描述+符合XXX心电图改变，例如：


(1)V1～V6导联R+S振幅＜1.0mV（符合胸导联QRS 低电压心电图）。 (2)P波消失，代之以快速的、大小、形态、间隔均不 等的f波，其频率350～600次/分，f波间无等电位线， R-R间期绝对不等。（符合心房颤动心电图） (3)II、III、aVF导联上Q波≥0.04s,幅度≥1/4R。（符 合异常Q波心电图） (4)电轴呈-60°（电轴左偏） (5)提前出现的宽大畸形QRS波群，且与P波无关。 （符合室性早搏心电图）
一、 心律
心律是指整幅心电图的主导心律。一般是 窦性心律。如主导心律不是窦性时，则写异 位心律。
窦性心律



符合窦性P波标准的心律。不管P-R长短， 是否下传。 窦性P波是指：aVR导联P波倒臵，I、II、 aVF、V4~V6导联P波正向。 如异位心律或P波消失则要详细描述其特征， P波电压>0.25mV(V1导联正向部分>0.20mV) 或P时限过≥0.11s也要加以描述。
实际情况

解决办法

逐步引进心电图网络管理系统，会快速解决医师审核报告问题， 6 同时也达到资料存储、科研总结、远程会诊等目的
心电图工作者反向强烈
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心电图报告一般要求
1.检查报告单须逐项正确填写：包括被检查者姓名、年 龄、性别、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时 间，急诊心电图时间具体到时、分。 2.报告单填写务必字迹清楚，内容科学完整，术语规范， 严禁涂改。可使用兰黑墨水或碳素墨水笔，严禁用圆珠 笔。 3.出现生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上 注明通知时间及被通知人。 4.报告者应签全名或盖印章，实习、进修人员操作检验 的报告由带教者签名或盖印章。
5、电轴
电轴是指心室除极过程中，额面QRS 环最大向量与X轴夹角的度数。正常额面QRS电 轴为0~+90，通常用电轴不偏表示。超出此范 围分别称为电轴左偏、电轴右偏。电轴测量分 目测法与查表法。
三、QRS波命名与描述原则
（1）凡向上的波均称为R波，有两个以上向上的波，第二 第三个分别称R′、R〞。 （2）第一个R波前如有负向波称为Q波。 （3）凡R波后面的负向波均称S波，第二第三个负向波分别 称S′S〞。 （4）单独一个向下的波称QS波。由此可见，Q波永远在最 前面，S波总是跟着R波后面，无单独Q波与S波。Q、R或S 波电压≥5mm，用大写字母表示，＜5mm用小写字母q、r、 s表示。
心电图报告规范化书写
北京阜外心血管病医院社区医院 北京四季青医院 张兆国 2014年12月6日
内容
心电图报告书写基本原则 心电图报告书写一般要求 心电图报告内容 心电图诊断报告（5个要素） 心电图检查报告（描述特征，符合XXXX） 存在问题及建议
心电图报告书写基本原则
1.符合医疗卫生管理的相关法律、法规、条例。 2.符合临床诊治的需求。 3.
真实、准确、规范、完整。
贯彻执行相关的卫生法规
各级医院的对该法规的反应
5
政策法规与实际工作相冲突
法规规定

技术人员只出具描述性心电图报告，如“符合 XXX 病 心电图改变，请结合临床”
技术人员一直是心电图队伍的骨干，但现在不能签发诊断报告 部分心电图检查结果与临床诊断名称完全一样，例如三度房室阻 滞、阵发性心动过速、预激综合征等
异位心律
①有P波，但不符合窦性P波标准。如结内折返性
心动过速、左房心律，冠状窦心律等。 ②有P波，但P波落在QRS中而看不清，如阵发 性室上性心动过速、结内折返性心动过速及房室 折返性心动过速等。 ③P波消失，代以F波或f波等，如心房纤颤、心 房扑动等。 ④P-QRS-T波群消失，代以VF、Vf波，即室扑、 室颤。 常见异位心律有：心房纤颤、心房扑动、各种房 性心律、交界性心律、阵发性室上性心动过速及 各种类型的折返性心动过速，伴逆向传导的室性 心律、室扑及室颤等。

提出临床建议，
取得临床医师的理解和配合， 特别是当一线临床医师对心电图技术尚未熟练掌 握时，心电图医师提出的建议能起到二者之间的 桥梁作用。
诊断报告示例
异位心律 心房颤动 电轴70度 左室肥大 ST-T改变，结合临床

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抬高与压低 ST段抬高与压低应描述其形态与抬高、压 低的幅度。 ST段抬高形态：常见ST段抬高分弓背型、凹面向上 型、近水平型、斜上型与斜下型五种。 ST段压低形态：常见ST段分下垂型、水平型（缺血 型）、近似水平型（近似缺血型）与斜上型（单纯J点 型压低）四种。 ST段抬高或压低的幅度测量：通常ST段抬高或压低测 量基点为P-R段近Q波起点处（以前用T-P段做基线）。 ST段抬高时测量以J点后0.0８s处。 ST段抬高或压低的幅度一般用mV表示 ST 段平直延长 通常 ST 段呈上斜形，后半部与 T 波升支 难以区分。 ST 段平直部分达 0.15s 称为平直延长。 ST 段 平直延长时ST段与T波夹角变锐利要单独描述。
相关问题和建议
1.单纯描述性的心电检查报告是否可行？
相关问题与建议
2.

心电图诊断术语能否统一？
“心电图标准化与解析建议”的文件获得问世，是当 今国际性权威的心电图诊断术语的标准化用语， 心电图诊断报告规范化培训应尽快结束术语混乱 的局面。
相关问题与建议
心电图定性分类是否符合临床需要？
SV1电压）、各种早搏的特征、房颤、房扑特征、房
室传导比例、U波特征、Q波异常特征,如报告单有P 波、QRS波、ST段或T波异常时应描述清楚哪些导联 改变。

总之，最后下的所有诊断必需在报告单上找到其依据。
八、结合临床资料进行心电图诊断
对心律失常即有确诊的价值。需要行心内电
生理检查方可明确。 结合临床资料，急性心肌梗死、急性肺原性 心脏病及急性心包积液等也可获得确诊。 虽然单次静态的ST-T改变对诊断心肌缺血并 无意义，但如果在不同时期所记录的心电图 上，ST-T有明显的动态改变（尤其当胸痛发 作时），则高度提示有急性冠状动脉供血不 足可能。

肢导联U波电压＜0.05mV，胸导联U波电压＜0.2mV （三基要求），V2V3导联一般不超过0.3mV，且T-U 无融合现象。

凡不符合上述标准为异常。如以R波为主导联U波双
向、倒臵，或电压大于上述标准，或呈现T-U融合， 应描述清楚。
七、心电图特征

除上述各项在相应项目上描述外，其他心电图特征均 在此栏描述。如肢导联或胸导联低电压、电轴偏移、 超过正常值的R波电压（如RV5、RV1、RI、SV5、
窦性停搏及心脏停搏
全图无P-QRS-T波群，呈一条直线称心脏停搏。
缓慢室性或交界性自搏律，全图无P波属窦性 停搏，异位心律中的一种。
二、 各波与波段的测量及数据的填写
用报告单形式发报告，全部数据要按实测 值填写。用分规测量得出的实测值用秒表示。
心律_____________________P—S间期__________秒 检查时体位_____________ 心动周期（R—R）_______秒QRS时限_________秒 心房率_______次/分 心室率_______次/分 心电轴_________________

摒弃传统的定性分类，即把心电图分为正常、大 致正常、可疑及不正常四类，以免误导临床。
相关问题与建议
有的放矢地书写心电图特征，不必要把一些与诊
断无关的细节罗列进去。 根据临床需要作出诊断取舍，频发室性早搏， 呈二联、三联、成对或融合波等 提出必要的建议：
“请复查心电图” “请结合超声心动图检查” “请关注电解质水平”等，
举例：常规心电图报告
心电图诊断报告（5个要素）
（1）心律的类别，如窦性心律，异位心律，起搏心律 （2）心电图是否正常


①正常心电图； ②大致正常心电图； ③可疑心电图； ④不正常心电图。
如果心电图异常，则 （3）心律失常 （4）电轴 （5）图形异常，如左室高电压、异常Q波、ST-T改变等。 附言：与上一份图相比有何变化、不除外的考虑或给临 床的建议等。

五、T波

T波是心室的复极波。正常T波时限较宽，约0.10s~0.25s之 间。顶稍圆钝，升肢较缓慢，降肢较陡峭。T波电压：以 R波为主导联T波高度应大于1/10R。但电压不能过高。肢 导联T波电压通常≤0.5mV，胸导联≤1.0mV。T波方向：
（1）aVR导联必需倒臵。 （2）I、II、V4~V6导联应正向并＞1/10R。 （3）V3、aVF导联以R波为主时必须正向。 （4）III、aVL、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒臵。
心电图诊断报告书写
正常心电图诊断书写格式

主导心律+正常心电图。 主导心律 心律失常 电轴 异常图形 建议
异常心电图诊断书写格式

心电图规范报告书写举例
1、窦性心律。 2、频发性室性早搏。 3、完全性右束支传导阻滞。 4、电轴显著左偏。 5、ST-T改变或急性前壁心肌梗死

四、ST段改变的描述
正常情况下ST段在等电位线上，部分有轻度偏移， 向上抬高≤0.1mV，向下水平型压低＜0.05mV。但
V1~V3导联R波电压正常情况下可上斜型抬高
0.1mV~0.3mV，正常ST段时限在0.12s以内，一般不超 过0.14s。凡超过上述标准为异常。 ST段改变分：抬高、压低与平直延长三种情况。
3 、 QRS 时限
即 Q 波起点至 S 波终点的时间间期。 为心室除极所需的总时限。正常值：成人 0.06s~0.10s 。一般用 V1V2 导联测量。以 <110ms 为正常，≥ 110ms ，＜ 120ms 为室内传导延缓， ≥120ms为室内传导阻滞。
4 、 Q-T 间期
Q-T 间期是指从 QRS 波起点至 T 波终末 的时间间期。即心室激动所需总时间。一般在V4导 联或T波明显的导联测量。 正常Q-T间期与心率成反比，心率越快Q-T间期越短， 正常Q-T间期为60到100次/分心率时Q-T间期对应最 高值为0.44s至0.34s。

心电图报告内容
包括心电图记录参数

定标电压， 导联符号， 走纸速度， 滤波与频响 记录日期
包括心律、心率、P—R
间期、QRS间期、QT间期、
心电轴 描述各波形特征，急诊心电图要标出主要症状及血压 诊断结论 签名（诊断医师必须签清晰可认的全名或盖印章以及 报告日期）


发报告时必须认识正常T波特征，凡不符合上述特征的应 描述清楚。 书写心电图报告主要描述T波方向，如有电压异常(过高、 过平、双向或倒臵)同时描述清楚。诊断时就要根据描述 判断T波是否异常。
六、U波

正常U波出现在T波后0.02s~0.04s，方向与T波一致， 时限约0.1s~0.2s，电压不应超过T波1/2，
Q—T时限__________秒 心电位_________________ Q—U时限__________ 时钟转位_________________
1、心房率、心室率 即每分钟心搏的次数。除房颤、 房扑（1：1传导除外）、II度以上AVB、房速等 室上速呈2：1或2：1以上传导及较多隐匿性房性 早搏外，两者是一致的。 2、P-R间期 为P波起点至QRS起点的时间间期，称 房室传导时间。一般在III或II导联上测量。以秒 为单位。正常值：0.12s~0.20s。