痛风病课件

1、慢性尿酸盐肾病
尿酸盐沉积于髓质 闭塞管腔 小管细胞变性坏死 周围有各种炎症细胞浸润
间质性肾炎 间质纤维化 肾萎缩 尿毒症
表现 早期肾小管损害 晚期肾小球损害
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表现3
2、急性痛风肾病 急性肾衰 肾小管水平的梗阻 见于继发性痛风 血尿酸水平更高，
多>640 μmol/L
表现3
3、尿石症：尿路阴性结石
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饮食治疗
“佛家饮食” 多进碱性食品 白菜，胡萝卜 碳酸饮料
阿 米 陀 佛 ， 吃 素 保 佑 你
饮食治疗
避免饮酒 啤酒亦然
减
肥、肥、肥、、、、
不减 单肥 单的 在好 减处 少 痛 风 发 作
高嘌呤食物
沙丁鱼、扇贝、虾
高嘌呤食物
动物内脏、鸡肉、大肉、牛肉
高嘌呤食物
蘑菇、花生
新观点 新观点 新观点
重新审视秋水仙碱
NEW
1天后疗效下降 疗效/毒性比值狭窄，80%有腹泻，肝肾
毒性较常见 静脉应用有致命毒性 单纯NSAIDs足可控制 目前已主张不作为首选
间歇期及慢性期的治疗
宗旨 1、控制尿酸在正常水平（所有痛风患者，血尿酸均
应控制在360以下；有痛风石患者，血尿酸应控制在300 以下，以有助于尿酸石的溶解）
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大 主 要 临 床 表 现
三
表现1
急性痛风性关节炎---痛风的象征
灯红酒绿之后，夜深人静之时 其快如风，其痛如割 关节表现：夜间发作、红肿热痛，皮 肤静脉怒张 伴随症状：全身不适，畏寒发热
85%单关节起病
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表现1
受累关节的分布

第一跖趾关节 60%，90% 跖趾关节11.7% 掌指、指间关节8.9% 踝关节8.7% 膝关节3.9% 腕关节2.8% 其他：不禁止
2、防治、保护已损害的脏器功能
药物 抑制尿酸合成 促进尿酸排泄
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促进尿酸排泄药
机制：（-）近端小管的重吸收 适应症: Ccr>20ml/min 无肾结石 尿尿酸 < 600mg/24h 注意事项: 大量饮水（4000ml/d）/碱性药物 （小苏打0.5,tid） 禁用噻嗪类利尿剂/阿司匹林/酒 确保未服含有噻嗪类利尿剂的复方降 压药 药物：苯溴马龙(立加利仙50~100mg,qd), 该药不损害肝脏
尿常规
化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含有尿酸盐结晶
尿酸盐结晶
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X-ray特征
晚期关节面骨端皮质 穿凿样、蜂窝状、圆形 骨质透亮缺损
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诊 断
中老年肥胖男性 干部或知识分子 较高的修养 不凡的谈吐 夜间突然发作 血尿酸水平增高 注意：在急性发作期，由于 血尿酸形成尿酸盐结晶沉积 于关节以及炎症因子促进尿 酸经肾排泄，因此，血尿酸 也可以不高，可在急性期过 后再复查。
表现2
痛风结节（痛风石）
除中枢神经系统外均可见到， 血尿酸>600μmol/L，显现率近100% 血尿酸<540μmol/L，极少出现 好发部位：外耳、尺骨鹰嘴 少发部位：指、掌、脚 特征： 数个淡黄或白色圆形结节 小米~鸡蛋 质地与大小有关
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还是痛风石
表现3 痛风性肾病—临床20%~40%，尸检100%
60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
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何以第一跖趾关节好发？
关节周围血管少，PH值低 第一跖趾关节承受压力大 局部温度低
何以酒后易发？
啤酒含有丰富的嘌呤 乙醇代谢产生乳酸
何以男性多见？
雄激素使磷脂膜对尿酸结晶有易感性 雌激素正好相反，促进肾脏排泄尿酸
解除病人的主要痛 苦,记住!


1片/2~4h 至缓解或出现腹泻 维持量：1片,tid
糖皮质激素：效果立竿见影，但停药后 症状易复发
急性发作的治疗
本期不行降尿酸治疗
尿酸迅速波动可导致
关节炎加重 血尿酸突然下降，尿 酸盐结晶表面溶解、 释放，会导致二次痛 风（转移性关节炎）。 半岛台温馨提示： 本期痛死也不降尿酸 有违者注意楼房安全
痛风合并高血、高血脂的药物选择
痛风合并高血压的药物选择
氯沙坦除降压以外，还可以降低血尿酸
痛风合并高血脂的药物选择
力平脂除降脂以外，还可以降低血尿酸
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最后，给大家做 个小结
经济飞速发展，喝酒已经换碗 鸡虾鱼肉不断，痛风纷纷涌现 记住我的方案，治疗其实好办 只怕视而不见，生生被它欺骗 死死盯住痛风，您将成为名医 小结
疗后
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肾排泄尿酸减少
慢性肾功能不全 服用噻嗪类利尿剂 服用吡嗪酰胺
痛风相关检查
血尿酸： 正常范围 男性：150~350 μmol/L 更年期前女性：100~300 高尿酸血症 男性： >420μmol/L(7mg/dl) 女性： >357μmol/L(6mg/dl) 血清饱和度：420 >420,理论上应有析出，但只有 一部分发病
占尿酸来源的80% 占尿酸来源的20%
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发病机制
高尿酸血症成因：
遗传因素： 1. 酶异常致尿酸合成增加（<10%） 相当 2. 肾小管分泌尿酸减少（达80~90%） 重要 3. 小管吸收增多（少） 肾小球滤过减少 后天因素： 1. 饮食（嗜食酒肉） 2. 生活习性（体力活动过少） 人体每天大约产生750mg尿酸，80%由自身合
无症状高尿酸血症的处理
80%终生无症状！
治疗： 1、注意饮食 2、躲避诱因 3、减肥 4、>535或有家族史者治疗
预防为主
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肾衰的处理
是死亡的主要原因 早期是可逆的 透析 肾移植
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急性wenku.baidu.com酸性肾病的处理

警惕“溶瘤综合征” 化疗前足量别嘌呤醇 5%碳酸氢钠250ml 速尿 渗透性利尿 保持尿量>2L/24h 急性肾衰者给予腹透或血透
特别消瘦的人
哪些人没有患病资格
但 特虽 别然 穷胖 的， 人
哪些人没有患 病资格
特别潦倒的 老外
哪些人没有 患病资格
重体力 劳动者
哪些人没有 患病资格
绝经前 妇女
哪些人没有患病资格
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发病机制
先决条件和标志：高尿酸血症 尿酸的来源：嘌呤代谢的终末产物 嘌呤的的来源：
细胞分解的核酸 其他嘌呤类化合物 食物中的嘌呤
同志，高尿酸 血症可不等同 于痛风哦
痛风相关检查
血尿酸增高
男>420μmol/L、女>357μmol/L
(注：餐后血尿酸比空腹血尿酸大约高100μmol/L，对怀疑痛 风，但空腹血尿酸正常者，应查餐后血尿酸)
尿尿酸增高或正常
正常<3.57mmol/24h，超过有价值 血WBC增高，核左移，血沉增快
疼风及预防
民勤县人民医院 赵军
痛风及预防
一般情况
风湿性疾病,代谢性疾病 20 嘌呤代谢异常导致血尿酸增高 原发性痛风，占95% 继发性痛风, 占5% 男女之比为 10~20：1 40~50岁是发病高峰 30岁以前男性及绝经期前妇女罕有发生
:
1
:
3
痛风， 是一个标志
痛风
功成名就
帝王将相病 才子佳人病 酒肉病 富贵病
皇上，这有个家伙说咱容易患痛风
哪些人更有患病资格
肥胖、达官贵族、应酬族男性 嗜食酒肉 血尿酸水平与教育程度、经济收入、社 会地位呈明显正相关 高血压、动脉硬化、冠心病或脑血管病， 糖尿病（尤其是Ⅱ型），与高尿酸血症 有相近的易感基因 绝经
哪些人没有患病资格
间歇期 慢性期 的治疗
抑制尿酸合成药
机制:抑制黄嘌呤氧化酶 适应症: 排尿酸药无效或不能耐受 肾功能减退：Ccr<35ml/min 尿尿酸高：>900mg/24h 白血病化疗后 药物：别嘌呤醇
副作用:皮疹，剥脱性皮炎,骨髓抑制,肝损害、药物热 ,
间歇期 慢性期 的治疗
何时联合应用？
血尿酸升高明显 大量痛风石沉积 无明显的肾脏损害
高嘌呤食物 菠菜、空心菜
低嘌呤食物
谷物、小麦制品
低嘌呤食物
蛋,及其制品
低嘌呤食物
乳制品脂肪饮料稀饭（茶/咖啡/果汁/汽水）
低嘌呤食物
豆浆、豆腐
低嘌呤食物
冰淇淋
加强卫生管理 杜绝不法厂商
低嘌呤食物
除菠菜、空心菜的绿叶蔬菜
低嘌呤食物
水果
急性发作的治疗
控制急性炎症
NSAIDs (禁用阿司匹林)：十分有效， 但剂量要大。消炎痛50mg tid；，双氯 芬酸钠150 mg，tid；布洛芬800mg， tid；依托考昔120mg，qd（副作用最小） 秋水仙碱 (0.5mg/片，特效止疼药，副 作用大，曾作首选)
成，20%来自食物。这些尿酸2/3经肾排泄，
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发病机制
尿酸溶解度极低，过饱和会在关节肾和组织中沉积 gout 一词，就有凝结，滴的意思 哺乳动物不患此病：虎、狮、熊有尿酸酶，分解尿酸
为水溶性尿囊素 灵长类动物如猩猩、猿、猴没有尿酸酶 灵长类进化过程中尿酸渐高，其意义可能是尿酸是一 种有害活性物质的有效清除剂，尿酸过低易导致早衰 及自身免疫性疾病。 有研究认为，尿酸、胆红素、维生素C构成人体三类主 要抗氧化剂
正常人发生率：0.01% 原发痛风：20%~25% 继发痛风：35%~40% 纯尿酸结石：可透 X-ray 可有血尿、绞痛
继发性痛风的临床特征
原发疾病表现 症状不典型 血尿酸水平更高 肾脏受累更普遍
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继发痛风的病因
尿酸产生过多
急、慢性白血病 多发性骨髓瘤 淋巴瘤 各种癌肿化疗或放
鉴别 诊断
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类风湿性关节炎
中年，女性多见 四肢小关节 梭形肿胀及晨僵 尿酸正常 RA阳性
化脓性及创伤性关节炎
病史 细菌培养可阳性 囊液检查无结晶 尿酸水平正常
与假性痛风的鉴别
性别 年龄 发病 疼痛程度 持续时间 受累关节 血尿酸 X线 滑液结晶 痛风 95％男性 中老年 急性 剧烈 数天至2周 第一跖趾关节 升高 骨呈穿凿样 尿酸盐 假性痛风 60％男性 老年 可急或渐进 较重 数天数周 大关节（膝、腕） 正常 软骨钙化 焦磷酸钙或磷灰石
银屑病关节炎
非对称性关节炎 指（趾）间、掌
指、跖趾关节炎
残毁性关节炎型 甲改变：顶针样
凹陷、甲下角化 过度
血尿酸水平与痛风的关系
血尿酸水平
>540μmol/L 420~540 小于420
痛风发生率
7~8% 0.37~0.5 0.1%
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治
疗
饮食治疗 抗痛风药物 不同病期痛风的处理