护理文书书写规范(护士长ppt课件

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体温单绘制图以下内容
*※
• 大便失禁或人造肛门 者用“*”表示，灌 肠用“E”表示；灌 肠后排便一次用 “l/E”表示。
• 导尿以“C”表示： 保留导尿，需记尿量 如：“1500/C”记录
• 尿失禁以“※”表示
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• Qd血压记录于上午栏； bid血压分别记录于
上、下午栏；≥tid的记 录于护理记录单上，上 、下午所测血压也要记 录在体温单上；
• 医嘱的执行应准确、无 误，并在有效时间内完 成
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• 医嘱须经两人核对并 签名。
• 签名：必须工整签全 名，如同一病人同一 日期时间有数条医嘱 ，只需在开始行和末 行写明日期时间和签 名，中间打双点。
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• 一般情况下，护士不得 Байду номын сангаас行口头医嘱，医师因 抢救急危重症患者需要 下达口头医嘱时，护士 需复诵一遍，医师确认 无误后执行，抢救结束 后应即刻据实补记。
护理文书书写规范
——— 解读
砀山县人民医院朱翠玲
内容提纲
• 安徽省护理文书书写基本要求 • 体温单 • 医嘱单 • 入院护理评估记录单 • 医院评估表及动态评估单的应用
• 内（外）科住院患者护理记录单 • 病危患者护理记录单
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安徽省护理文书书写基本要求
1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
• 输血需两人交叉核对后方 可执行，核对人均应在执 行签名栏签名。
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备用医嘱内容及要求
• 长期备用医嘱（PRN）
• 有效时间在24小时以上，无停止时间医嘱一直有效
• 需要时使用，按长期医嘱处理。
• 临时备用医嘱(SOS)
• 在12小时内有效
• 日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动失效；夜 间的备用医嘱仅夜间有效，如夜间未用，至次日7时自动 失效。
• 临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定时间内 未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用”，并 在护士栏内签全名。
2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习 、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当 经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及 签名用红色墨水笔书写，签名于书写者的左侧。
老师/学生
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安徽省护理文书书写基本要求
3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点 符号应用正确。
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临时医嘱单
• 护士执行临时医嘱后 在“执行时间”栏内 填写执行时间，并在 “护士”栏签名。必 要时做好相应护理记 录。
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• 各种药物过敏试验，其结 果记录在医嘱的末端，阳 性结果用红笔记录为（+） 阴性结果记录为（—）。 其执行时间栏内签写皮试 时间（看结果的时间）， 双人签名。
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脉搏的绘制及要求
3、使用心脏起搏器的患 者，心率应以“H”外 加红圈表示，相邻心 率用红线相连
4、心率大于180次/分的 患者，其心率绘制于 180次/分处。
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呼吸的绘制及要求
• 呼吸与体温重叠，则 先画体温，再将呼吸 用蓝圈画于其外。
• 使用呼吸机的患者呼 吸用蓝色R外加篮圈表 示，相邻两次呼吸相 连。
5、40 oC-42 oC之间的记录： 入院、转入、手术、分娩、 出院、死亡等。入院、死亡 需按24小时制，精确到分钟。
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体温的绘制及要求
1、新入院患者每天测量 体温、脉搏、呼吸2次 （6:00，14:00），连续3 天，体温正常的患者每天 测量1次（14:00）。
2、体温达到37.5℃及 以上者、大手术、病危患 者每日测体温、脉搏、呼 吸3次（6:00、14:00， 18:00）恢复正常3天后改 为每日1次。
6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历 年，采用24小时制记录，具体到分钟。
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手术后天数用红笔书写
• 插①体温②单
死
入入
亡
院院
于
16
时
1 11
30
时
1 时
1
10 分
分
0 分
体温单书写要求
1、楣栏、转科、搬床 2、住院日期 3、住院日数
4、手术、分娩后天数（自 手术次日开始计数、连续书 写14天，若在14天内进行第 2次手术如图，更换体温单 时只写第二次手术日期。
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体温的绘制及要求
3、体温达到38.5℃及 以上者，每4小时测体温、 脉搏、呼吸1次（至少每 日5次，若22：00体温在 38.5℃以下，2:00可以不 测），至体温降至38.5℃ 以下连续3天者每日测体 温、脉搏、呼吸3次，恢 复正常3天后改为每日1次。
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体温的绘制及要求
4、体温达到38.5℃及 以上者须行物理或药物 降温，半小时后所测体 温记录在体温单上。下 一次体温应与降温前体 温相连。
前后两次体温断开不相连，
每天最多写两次外出
（6:00、14:00），临时
外出回病房后一定要补测。
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脉搏的绘制及要求
1、如脉搏与体温重叠，则 先画体温，再将脉搏用 红圈画于其外。
2、脉搏短绌的患者，其心 率用红“O”表示，两 次心率之间也用红直线 相连，在心率与脉搏曲 线之间用红斜线填满。
• 住院患者每周四均需测 量体重，记录于当天相 应格内；
• 危重患者或不能下地活 动者，应以“卧床”表 示。
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药物过敏
• 填写于做过敏试 验的相应日期栏 内
• 每次更换体温单 时均转写
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医嘱内容及要求
• 护士在执行校对时，应 当理解、判断医嘱内容 是否规范，如有疑问应 与医生联系
5、降温后，若体温不 降或上升者，可不绘制 降温体温，在护理记录 中作相应的记录。
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体温的绘制及要求
6、体温不升，低于35 ℃者，在35 ℃下用蓝笔 写“不升”。
7、患者由于诊疗活动而
外出、拒测等原因未测体
外拒
温时在35 ℃线以上相应
出测
时间栏内用蓝笔纵向填写
不 升
“外出” “拒测”等 。
4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录 者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线 ），然后更正，保留原记录清晰、可辨，并注明修改日期、 时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或 抹去原来的字迹。
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安徽省护理文书书写基本要求
5.因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后 6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间， 但抢救前的记录可以立即封存。