河北赵县克尔化工事故案例分享
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河北赵县克尔化工事故案例分享
1
引 题－2.28事故简介
2012年2月28日上午9时30分左右，位于河北省赵县的克尔化工厂
1号车间发生爆炸事故。
具体爆炸原因，仍在调查中。
Page 2
目 录
1 背景介绍
2 事故介绍
3 事故可能原因分析
4 启示
Page 3
目 录
操作规程
操作员培训 机械完整性
PSSR可二次检查是否已写下来或修改了受变更影响的操作规程，以便在这些规程上正确反映出变更。
进行PSSR检查确认已做了与触发事件有关的培训变更，对收到影响的规程所做的培训已按需要进行。 PSSR确认维护工作程序已到位，且对员工已经就工作任务以及现行的安全操作准则做了培训。 PSSR确认设备在机械完整性计划中的定位已得到审查，且设备的设计、安装是按规范、标准以及制造商规定进 行的。 PSSR可识别某些合同工作任务合适需要针对变更进行专门培训，以及何时需要就变更对承包商进行培训或告知 变更内容 PSSR确认触发事件所要求的新的安全操作准则（SWP）已到位并且是针对特定的工作人员设计和执行的。 PSSR是对每个MOC相关工作及其文档的检查；它是确保MOC使工人及公众更为安全的一个二级保护。 最初的MOC要求及相关文件内容决定了PSSR的复杂性。 PSSR可确认已做了适当的变更管理工作。 PSSR文件可为调查小组提供支持。 调查建议可影响PSSR今后的工作。 吸取的教训是改进PSSR的强有力的工具。 一个设计良好的PSSR可确认有关的应急响应计划的变更已包括在审查范围内且对受影响工作人员作了培训。 要定期对PSSR计划进行审计，且审计结果有助于改进PSSR计划以及一个设施总体的PSM绩效。 一个设计良好的PSSR计划可确认对有关商业秘密问题已得到适当的解决。
3.1 爆炸三要素 3.2 硝 酸 胍 3.3 “老虎笼“
Page 26
3.2 硝 酸 胍
克尔化工现有产品：硫酸铵、硝酸胍、硝基胍、咪唑烷、 N-甲基硝基胍、双氯西林酰氯、邻氯西林酰氯、氟氯西林酰氯、 苯唑西林酰氯、邻氯西林钠、双氯西林钠、氟氯西林钠、苯唑 西林钠
此次爆炸事故是由于一车间硝酸胍反应釜(用来完成硫化、硝 化、氢化、聚合、缩合等工艺过程的压力容器)引起的爆炸
Page 38
4.2 工艺安全分析（PHA）
灾难性的（破坏）
危险的
避免事故的发生
临界（极限）
安全的（可忽视的）
Page 39
4、启 示
4.1 工艺安全管理（PSM) 4.2 工艺安全分析（PHA) 4.3 开车前安全检查（PSSR)与PSM 4.4 工艺安全管理时间节点
Page 40
4.3 开车前安全检查（PSSR）与PSM
承包商 动火许可（以及其他安 全操作准则） 变更管理（MOC）
事故调查
应急计划和响应 符合性审计 商业秘密
Page 41
4、启 示
4.1 工艺安全管理（PSM) 4.2 工艺安全分析（PHA) 4.3 开车前安全检查（PSSR)与PSM 4.4 工艺安全管理时间节点
Page 42
小试开始前，应核查： 01、试验设计与基础数据 02、试验操作流程 03、试验项目风险评估 04、改进措施实施状况 05、试验人员资质 06、个人防护 07、实验室安全准备 08、培训完成状况
一期工程两个车 间已投产 二期工程正在建 设 一次火灾 一次小爆炸 均无人员伤亡
2009年3月
2010年11月
2011年
2011年
2012年2月28日
河北省重点建设项目 开工建设 2010年度安全生产 正在建设年产1500 吨西林钠、年产1万 管理先进单位 吨噁二嗪、1500吨 2-氯-5-氯甲基吡啶、 1000吨N-氰基乙亚 胺酸乙酯等系列项目 硝酸胍车间发生 爆炸 截至2月29日14 点，已经造成17 人死亡，伤者40 余人
初步核查该事故 中已死亡13人， 伤43人，重伤5 人
“2·28”重大爆
炸事故调查组于 2月29日下午成 立
Page 15
2.1 事 故 简 介
Page 16
2、事故介绍
2.1 事故简介 2.2 事故现场简介 2.3 其他汇总
Page 17
2.2 事故现场-一号车间
2012年2月28日9时30分，河北省石家庄市赵县克尔化工厂硝酸胍车间发生爆炸。 截至3月4日，已造成25人死亡、46人受伤。
2、基本过程控制系统
3、警报与人员干预 4、安全仪表系统 5、物理防护 6、释放后物理防护 7、工厂紧急响应 8、社区应急响应等
Page 31
目 录
1 背景介绍
2 事故现场介绍
3 事故可能原因分析
4 启示
Page 32
4、启 示
4.1 工艺安全管理（PSM) 4.2 工艺安全分析（PHA) 4.3 开车前安全检查（PSSR)与PSM 4.4 工艺安全管理时间节点
操作注意事项:
储存注意事项:
Page 28
3.2 硝 酸 胍-MSDS
网址：/msds/cn-581.htm
或者
Page 29
3、可能原因分析
3.1 爆炸三要素 3.2 硝 酸 胍 3.3 “老虎笼”
Page 30
3.3 “老虎笼”
典型化工装置的独立保护层 呈“洋葱”形分布，从内到 外一般设计为： 1、过程设计
赵县表彰的2010年度安全生产管理先进单位中，克尔化工榜上有名。
……
Page 12
目 录
1 背景介绍
2 事故介绍
3 事故可能原因分析
4 启示
Page 13
2、事故介绍
2.1 事故简介 2.2 事故现场简介 2.3 其他汇总
Page 14
2.1 事 故 简 介
由石家庄市市
长、副市长、市 公安人员临时成 立现场抢险救援 小组，在工厂实 施救援
Page 11
1.3 网 上 评 价
3、 2011年曾发生过一起火灾
据当地政府部门介绍，克尔化工厂2011年曾发生过一起火灾，但并未造成人员伤亡。
赵县政府网站发布于2010年11月的信息显示，克尔化工一期工程两个车间已投产，但二期 工程正在建设，其中就包括消防楼，污水处理工程则“基本上完成”。
4、 2010年度安全生产管理先进单位
PSM的特点：
������ 工艺安全的一个基本出发点是预防工艺安全物料 （或能量）泄漏； ������ 是在设计、建造、操作和维修工厂工艺设备和设 施过程中，运用工程知识、原理与经验、消除或减 少 与工艺相关的危害； ������ 工艺安全有别于传统的“安全”概念； ������ 工艺安全的侧重点是工艺系统和设施本身； ������ 工艺安全已是一门独立的学科。
强氧化剂。受热、接触明火、或受到摩擦、震动、撞击时可发生爆炸。加热至150℃时分解并爆炸。与硝 基化合物和氯酸盐组成的混合物对震动和摩擦敏感并可能爆炸。受高热分解，产生有毒的氮氧化物。 氮氧化物 采用水、二氧化碳、砂土灭火
隔离泄漏污染区，限制出入。切断火源。建议应急处理人员戴防尘面具（全面罩），穿防毒服。不要直 接接触泄漏物。勿使泄漏物与有机物、还原剂、易燃物接触。小量泄漏用洁净的铲子收集于干燥、洁净 、有盖的容器中。大量泄漏收集回收或运至废物处理场所处置。
第七部分:操作处置与储存 密闭操作，提供充分的局部排风。操作人员必须经过专门培训，严格遵守操作规程。建议操作人员佩戴 头罩型电动送风过滤式防尘呼吸器，穿胶布防毒衣，戴氯丁橡胶手套。远离火种、热源，工作场所严禁 吸烟。远离易燃、可燃物。避免产生粉尘。避免与还原剂接触。搬运时要轻装轻卸，防止包装及容器损 坏。禁止震动、撞击和摩擦。配备相应品种和数量的消防器材及泄漏应急处理设备。倒空的容器可能残 留有害物。 储存于阴凉、通风的库房。远离火种、热源。包装密封。应与易（可）燃物、还原剂等分开存放，切忌 混储。储区应备有合适的材料收容泄漏物。
Page 33
4.1 工艺安全管理（PSM）
工艺安全（Process Safety Management）
化工企业EHS管理的核心是工艺安全。 完善的工艺安全管理系统不但能帮助减少人员伤害，也能避免重大的财产损失，消除和减少工艺系统中存在的 操作隐患，提高工艺设备的可靠性，减少不必要的停车，提高生产效率。
Page 18
2.2 事故现场－邻近车间毁坏
爆炸震碎方 圆2000米内 房屋玻璃
Page 19
2.2 事故现场－爆炸点留下大坑
现场炸出直径 十几米大坑
发生事故的1号车 间已经基本上被炸 平，爆炸地点出现 了一个直径十几米 的大坑，空气中弥 漫着刺鼻的气味。
Page 20
2、事故介绍
2.1 事故简介 2.2 事故现场简介 2.3 其他汇总
1.3 网 上 评 价
1、河北省重点建设项目
据《石家庄日报》 2010年5月报道，该企业彼时正在建设的年产1500吨西林钠、年产1 万吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯等系列项目，不仅被 石家庄列为重点建设项目，还被列为河北省重点建设项目。
2、利税过亿
《石家庄日报》 2010年5月报道称，当时克尔化工的订单已经排到了3年以后，其中不 乏德国拜耳一类的国际大型医药企业，系列项目完全建成后，企业可实现年销售收入7亿元， 利税过亿元。
1 背景介绍
2 事故介绍
3 事故可能原因分析
4 启示
Page 4
1、背景介绍
1.1 克尔化工简介
1.2 硝酸胍工艺流程 1.3 网 上 评 价
Page 5
1.1
克尔化工简介
专业生产农药、医药 中间体以及其他化工 产品的企业。
位于千年古城河北省 石家庄市赵县工业园 区生物产业园。
Page 6
1.1 克尔化工简介
截至3月4日8时， 截至29日8时，
已造成16人死 亡、43人受伤 死亡人数已增至 25人，仍有4人 失踪，46人受 伤
2月28日 09：30
2月28日
2月28日17时
2月29日8时
2月29日下午
3月4日8时
2月28日9点30
分在河北省石家 庄赵县的河北克 尔化工厂发生爆 炸事故
截至28日17时，
Page 27
3.2 硝 酸 胍-MSDS
第一部分:化学品名称 中文名称: 硝酸胍。 第三部分:危险性概述 健康危害: 第五部分:消防措施 本品对眼睛、皮肤、粘膜和上呼吸道具有刺激作用，过量吸入可致死。高温下释放出氮氧化物气体，对 呼吸道有刺激性。 分子式: CH6N4O3
危险特性:
有害燃烧产物: 灭火方法: 第六部分:泄漏应急处理 应急处理:
PSM要素
员工参与 工艺安全信息 工艺危害分析（PHA）
潜在联系
各个部门的员工可座位计划制定人、小组负责人、小组成员或审查期间的调查对象参与PSSR计划。 PSSR程序和PSSR检查表文件为公司如何鼓励员工参与提供了明显证据。 PSSR有助于确认设备、材料危险性和记述的工艺安全信息是否适时更新。 PSSR有助于确认PHA的措施项是否已经落实或将要落实。
Page 36
承包商管理
4、启 示
4.1 工艺安全管理（PSM) 4.2 工艺安全分析（PHA) 4.3 开车前安全检查（PSSR)与PSM 4.4 工艺安全管理时间节点
Page 37
4.2 工艺安全分析（PHA）
3
2
1
识别危险 ，确定安 全性关键 部位；
评价各种 危险的程 度；
确定安全 性设计准 则，提出 消除或控 制危险的 措施。
Page 7
1、背景介绍
1.1 克尔化工简介
1.2 硝酸胍工艺流程 1.3 网 上 评 价
Page 8
1.2 硝酸胍工艺流程
双氰胺
硝酸铵
粉碎
混合
缩合
切片
包装
粗胍
母液或水
粗胍
溶解
精制
过滤
结晶
脱水
干燥
包装
Page 9
1、背景介绍
1.1 克尔化工简介
1.2 硝酸胍工艺流程 1.3 网 上 评 价
Page 10
Page 34
4.1 工艺安全管理（PSM）PSM
符合性审计
商业机密
操作程序 （SOP）
培训
开车前安全审查 （PSSR）
工艺安全信息 （PSI） 变更管理 （MOC） 工艺危害分析 （PHA） 机械完整性 &预防性维修 员工参与 事件调查 动火许可 应急准备 与响应
Page 21
2.3 其 他 汇 总
Page 22
目 录
1 背景介绍
2 事故介绍
3 事故可能原因分析
4 启示
Page 23
3、可能原因分析
3.1 爆炸三要素 3.2 硝 酸 胍 3.3 ”老虎笼“
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3.1 爆炸三要素
爆炸必须具备的三个条件 爆炸性物质
氧气
点燃源
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3、可能原因分析
1
引 题－2.28事故简介
2012年2月28日上午9时30分左右，位于河北省赵县的克尔化工厂
1号车间发生爆炸事故。
具体爆炸原因，仍在调查中。
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目 录
1 背景介绍
2 事故介绍
3 事故可能原因分析
4 启示
Page 3
目 录
操作规程
操作员培训 机械完整性
PSSR可二次检查是否已写下来或修改了受变更影响的操作规程，以便在这些规程上正确反映出变更。
进行PSSR检查确认已做了与触发事件有关的培训变更，对收到影响的规程所做的培训已按需要进行。 PSSR确认维护工作程序已到位，且对员工已经就工作任务以及现行的安全操作准则做了培训。 PSSR确认设备在机械完整性计划中的定位已得到审查，且设备的设计、安装是按规范、标准以及制造商规定进 行的。 PSSR可识别某些合同工作任务合适需要针对变更进行专门培训，以及何时需要就变更对承包商进行培训或告知 变更内容 PSSR确认触发事件所要求的新的安全操作准则（SWP）已到位并且是针对特定的工作人员设计和执行的。 PSSR是对每个MOC相关工作及其文档的检查；它是确保MOC使工人及公众更为安全的一个二级保护。 最初的MOC要求及相关文件内容决定了PSSR的复杂性。 PSSR可确认已做了适当的变更管理工作。 PSSR文件可为调查小组提供支持。 调查建议可影响PSSR今后的工作。 吸取的教训是改进PSSR的强有力的工具。 一个设计良好的PSSR可确认有关的应急响应计划的变更已包括在审查范围内且对受影响工作人员作了培训。 要定期对PSSR计划进行审计，且审计结果有助于改进PSSR计划以及一个设施总体的PSM绩效。 一个设计良好的PSSR计划可确认对有关商业秘密问题已得到适当的解决。
3.1 爆炸三要素 3.2 硝 酸 胍 3.3 “老虎笼“
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3.2 硝 酸 胍
克尔化工现有产品：硫酸铵、硝酸胍、硝基胍、咪唑烷、 N-甲基硝基胍、双氯西林酰氯、邻氯西林酰氯、氟氯西林酰氯、 苯唑西林酰氯、邻氯西林钠、双氯西林钠、氟氯西林钠、苯唑 西林钠
此次爆炸事故是由于一车间硝酸胍反应釜(用来完成硫化、硝 化、氢化、聚合、缩合等工艺过程的压力容器)引起的爆炸
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4.2 工艺安全分析（PHA）
灾难性的（破坏）
危险的
避免事故的发生
临界（极限）
安全的（可忽视的）
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4、启 示
4.1 工艺安全管理（PSM) 4.2 工艺安全分析（PHA) 4.3 开车前安全检查（PSSR)与PSM 4.4 工艺安全管理时间节点
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4.3 开车前安全检查（PSSR）与PSM
承包商 动火许可（以及其他安 全操作准则） 变更管理（MOC）
事故调查
应急计划和响应 符合性审计 商业秘密
Page 41
4、启 示
4.1 工艺安全管理（PSM) 4.2 工艺安全分析（PHA) 4.3 开车前安全检查（PSSR)与PSM 4.4 工艺安全管理时间节点
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小试开始前，应核查： 01、试验设计与基础数据 02、试验操作流程 03、试验项目风险评估 04、改进措施实施状况 05、试验人员资质 06、个人防护 07、实验室安全准备 08、培训完成状况
一期工程两个车 间已投产 二期工程正在建 设 一次火灾 一次小爆炸 均无人员伤亡
2009年3月
2010年11月
2011年
2011年
2012年2月28日
河北省重点建设项目 开工建设 2010年度安全生产 正在建设年产1500 吨西林钠、年产1万 管理先进单位 吨噁二嗪、1500吨 2-氯-5-氯甲基吡啶、 1000吨N-氰基乙亚 胺酸乙酯等系列项目 硝酸胍车间发生 爆炸 截至2月29日14 点，已经造成17 人死亡，伤者40 余人
初步核查该事故 中已死亡13人， 伤43人，重伤5 人
“2·28”重大爆
炸事故调查组于 2月29日下午成 立
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2.1 事 故 简 介
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2、事故介绍
2.1 事故简介 2.2 事故现场简介 2.3 其他汇总
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2.2 事故现场-一号车间
2012年2月28日9时30分，河北省石家庄市赵县克尔化工厂硝酸胍车间发生爆炸。 截至3月4日，已造成25人死亡、46人受伤。
2、基本过程控制系统
3、警报与人员干预 4、安全仪表系统 5、物理防护 6、释放后物理防护 7、工厂紧急响应 8、社区应急响应等
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1 背景介绍
2 事故现场介绍
3 事故可能原因分析
4 启示
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4、启 示
4.1 工艺安全管理（PSM) 4.2 工艺安全分析（PHA) 4.3 开车前安全检查（PSSR)与PSM 4.4 工艺安全管理时间节点
操作注意事项:
储存注意事项:
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3.2 硝 酸 胍-MSDS
网址：/msds/cn-581.htm
或者
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3、可能原因分析
3.1 爆炸三要素 3.2 硝 酸 胍 3.3 “老虎笼”
Page 30
3.3 “老虎笼”
典型化工装置的独立保护层 呈“洋葱”形分布，从内到 外一般设计为： 1、过程设计
赵县表彰的2010年度安全生产管理先进单位中，克尔化工榜上有名。
……
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目 录
1 背景介绍
2 事故介绍
3 事故可能原因分析
4 启示
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2、事故介绍
2.1 事故简介 2.2 事故现场简介 2.3 其他汇总
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2.1 事 故 简 介
由石家庄市市
长、副市长、市 公安人员临时成 立现场抢险救援 小组，在工厂实 施救援
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1.3 网 上 评 价
3、 2011年曾发生过一起火灾
据当地政府部门介绍，克尔化工厂2011年曾发生过一起火灾，但并未造成人员伤亡。
赵县政府网站发布于2010年11月的信息显示，克尔化工一期工程两个车间已投产，但二期 工程正在建设，其中就包括消防楼，污水处理工程则“基本上完成”。
4、 2010年度安全生产管理先进单位
PSM的特点：
������ 工艺安全的一个基本出发点是预防工艺安全物料 （或能量）泄漏； ������ 是在设计、建造、操作和维修工厂工艺设备和设 施过程中，运用工程知识、原理与经验、消除或减 少 与工艺相关的危害； ������ 工艺安全有别于传统的“安全”概念； ������ 工艺安全的侧重点是工艺系统和设施本身； ������ 工艺安全已是一门独立的学科。
强氧化剂。受热、接触明火、或受到摩擦、震动、撞击时可发生爆炸。加热至150℃时分解并爆炸。与硝 基化合物和氯酸盐组成的混合物对震动和摩擦敏感并可能爆炸。受高热分解，产生有毒的氮氧化物。 氮氧化物 采用水、二氧化碳、砂土灭火
隔离泄漏污染区，限制出入。切断火源。建议应急处理人员戴防尘面具（全面罩），穿防毒服。不要直 接接触泄漏物。勿使泄漏物与有机物、还原剂、易燃物接触。小量泄漏用洁净的铲子收集于干燥、洁净 、有盖的容器中。大量泄漏收集回收或运至废物处理场所处置。
第七部分:操作处置与储存 密闭操作，提供充分的局部排风。操作人员必须经过专门培训，严格遵守操作规程。建议操作人员佩戴 头罩型电动送风过滤式防尘呼吸器，穿胶布防毒衣，戴氯丁橡胶手套。远离火种、热源，工作场所严禁 吸烟。远离易燃、可燃物。避免产生粉尘。避免与还原剂接触。搬运时要轻装轻卸，防止包装及容器损 坏。禁止震动、撞击和摩擦。配备相应品种和数量的消防器材及泄漏应急处理设备。倒空的容器可能残 留有害物。 储存于阴凉、通风的库房。远离火种、热源。包装密封。应与易（可）燃物、还原剂等分开存放，切忌 混储。储区应备有合适的材料收容泄漏物。
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4.1 工艺安全管理（PSM）
工艺安全（Process Safety Management）
化工企业EHS管理的核心是工艺安全。 完善的工艺安全管理系统不但能帮助减少人员伤害，也能避免重大的财产损失，消除和减少工艺系统中存在的 操作隐患，提高工艺设备的可靠性，减少不必要的停车，提高生产效率。
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2.2 事故现场－邻近车间毁坏
爆炸震碎方 圆2000米内 房屋玻璃
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2.2 事故现场－爆炸点留下大坑
现场炸出直径 十几米大坑
发生事故的1号车 间已经基本上被炸 平，爆炸地点出现 了一个直径十几米 的大坑，空气中弥 漫着刺鼻的气味。
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2、事故介绍
2.1 事故简介 2.2 事故现场简介 2.3 其他汇总
1.3 网 上 评 价
1、河北省重点建设项目
据《石家庄日报》 2010年5月报道，该企业彼时正在建设的年产1500吨西林钠、年产1 万吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯等系列项目，不仅被 石家庄列为重点建设项目，还被列为河北省重点建设项目。
2、利税过亿
《石家庄日报》 2010年5月报道称，当时克尔化工的订单已经排到了3年以后，其中不 乏德国拜耳一类的国际大型医药企业，系列项目完全建成后，企业可实现年销售收入7亿元， 利税过亿元。
1 背景介绍
2 事故介绍
3 事故可能原因分析
4 启示
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1、背景介绍
1.1 克尔化工简介
1.2 硝酸胍工艺流程 1.3 网 上 评 价
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克尔化工简介
专业生产农药、医药 中间体以及其他化工 产品的企业。
位于千年古城河北省 石家庄市赵县工业园 区生物产业园。
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1.1 克尔化工简介
截至3月4日8时， 截至29日8时，
已造成16人死 亡、43人受伤 死亡人数已增至 25人，仍有4人 失踪，46人受 伤
2月28日 09：30
2月28日
2月28日17时
2月29日8时
2月29日下午
3月4日8时
2月28日9点30
分在河北省石家 庄赵县的河北克 尔化工厂发生爆 炸事故
截至28日17时，
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3.2 硝 酸 胍-MSDS
第一部分:化学品名称 中文名称: 硝酸胍。 第三部分:危险性概述 健康危害: 第五部分:消防措施 本品对眼睛、皮肤、粘膜和上呼吸道具有刺激作用，过量吸入可致死。高温下释放出氮氧化物气体，对 呼吸道有刺激性。 分子式: CH6N4O3
危险特性:
有害燃烧产物: 灭火方法: 第六部分:泄漏应急处理 应急处理:
PSM要素
员工参与 工艺安全信息 工艺危害分析（PHA）
潜在联系
各个部门的员工可座位计划制定人、小组负责人、小组成员或审查期间的调查对象参与PSSR计划。 PSSR程序和PSSR检查表文件为公司如何鼓励员工参与提供了明显证据。 PSSR有助于确认设备、材料危险性和记述的工艺安全信息是否适时更新。 PSSR有助于确认PHA的措施项是否已经落实或将要落实。
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承包商管理
4、启 示
4.1 工艺安全管理（PSM) 4.2 工艺安全分析（PHA) 4.3 开车前安全检查（PSSR)与PSM 4.4 工艺安全管理时间节点
Page 37
4.2 工艺安全分析（PHA）
3
2
1
识别危险 ，确定安 全性关键 部位；
评价各种 危险的程 度；
确定安全 性设计准 则，提出 消除或控 制危险的 措施。
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1、背景介绍
1.1 克尔化工简介
1.2 硝酸胍工艺流程 1.3 网 上 评 价
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1.2 硝酸胍工艺流程
双氰胺
硝酸铵
粉碎
混合
缩合
切片
包装
粗胍
母液或水
粗胍
溶解
精制
过滤
结晶
脱水
干燥
包装
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1、背景介绍
1.1 克尔化工简介
1.2 硝酸胍工艺流程 1.3 网 上 评 价
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4.1 工艺安全管理（PSM）PSM
符合性审计
商业机密
操作程序 （SOP）
培训
开车前安全审查 （PSSR）
工艺安全信息 （PSI） 变更管理 （MOC） 工艺危害分析 （PHA） 机械完整性 &预防性维修 员工参与 事件调查 动火许可 应急准备 与响应
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2.3 其 他 汇 总
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1 背景介绍
2 事故介绍
3 事故可能原因分析
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3、可能原因分析
3.1 爆炸三要素 3.2 硝 酸 胍 3.3 ”老虎笼“
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3.1 爆炸三要素
爆炸必须具备的三个条件 爆炸性物质
氧气
点燃源
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3、可能原因分析