核安全文化宣贯(案例)

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事故结果
共200多人接受现场流行 病学调查。王某大腿局 部受照剂量约31.2Gy， 全身有效剂量约为1.52 Gy左右。王某的妻子受 照剂量约为50mGy左右， 其父亲家中11人小于 1mGy，2人小于3mGy。工 厂接触者21人小于 100mGy。
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事故结果
青奥会召开在即，放射源丢失引起的社会反响较大。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
事故结果
本次事故定性为重大辐射事故。天津市环境保护局根 据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》对该 公司处人民币20万元罚款，并吊销辐射安全许可证。
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事故原因分析
本次事故是一起典型的由于公司违法雇佣无资质人员导 致违规操作，管理层安全意识淡薄导致处置不当的责任 事故。
直接原因： 操作人员在进行放射源回收时多次违反操作规程，缺乏必 要常识。 该公司管理人员接到报告后，没有按照运营规程要求将探 伤机返回储存库。
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事件原因分析
事件的根本原因： 该公司旧辐照装置缺少最基本的安全联锁装置和安全措施， 存在严重的安全隐患。 该公司法人及安全负责人守法意识及安全观念淡漠，片面 追求经济利益。 该公司辐射工作人员防护知识和安全意识匮乏，违规操作。
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经验教训
辐照装置的安全设施和措施必须满足冗余性、多元性、 独立性和纵深防御要求。
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山西省环保局先后于2005年、2007年两次责令该公司关 停旧辐照装置，并尽快送贮该装置到达使用寿期的的放 射源。 国家环保总局也于2007年6月对该公司辐照装置进行了 现场检查，要求该公司完成旧辐照装置退役和废旧放射 源的送贮工作。
该单位该公司也每次向环保部门承诺停用具有重大安全 隐患的旧辐照装置并按要求尽快完成放射源送贮和装置 退役工作，但并未履行承诺，多次擅自启用责令关停的 旧辐照装置。
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事故结果 事故导致2名工作人员受到超过年剂量限值的照射。 事故发生后，省环保厅组织对个人累计剂量超标的工作 人员进行了详细调查对该单位进行5万元处罚并责令限 期整改。
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事故原因分析 事故的直接原因：
该单位辐射安全设施未定期检查维护，设备故障。
工作人员违反操作规程，在设备故障时，徒手操作。
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经验教训
3.配备专业人员进行场所限制区域的人员管理、场所辐射剂 量水平监测等安全相关工作。 4.定期对设备进行检修与维护，禁止设备带病使用。 5.通过提升完善设施的固有安全性，避免人为违规操作导致
安全事故发生。
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案例3：山西省农科院工作人员超剂量受照事故
山西省农科院有两座钴-60辐照装置，一旧一新。旧辐照装置 于1975至2003年分6个批次了加装52枚钴-60放射源。事故 发生时放射源活度为1.7万Ci。
对于上世纪九十年代以前的辐照装置，应按照国家标准 的要求，严查事故隐患，加快完成整改或强制退役的步 伐。
辐照装置运营单位要建立健全辐射安全管理制度，明确 安全责任，强化人员培训，完善内部管理。
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案例4：黑龙江某医科大学附属肿瘤医院工作人员 受超剂量照射事故 事故经过 黑龙江省辐射环境监督站在监督检查中发现，某医科大学 附属肿瘤医院PET/CT中心1名药剂师2010年一季度个人 累计剂量当量为234.19mSV，二季度为48.20mSV，四季 度为191.08mSV；1名物理师2010年一季度个人累计剂 量当量为68.62mSV。
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事故原因分析
事故的根本原因：
公司弄虚作假，违法雇用无资质人员从事探伤作业。 公司管理人员安全意识和责任意识淡漠，探伤作业期间 现场负责人员擅离职守。 该公司辐射安全管理规章制度不健全，操作规程不符合 法规标准要求，安全文化缺失。
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经验教训
1.核技术利用单位要并牢记辐射安全主体责任，完善辐射安 全管理规章制度和操作规程。 2.核技术利用单位应加强从业人员管理，做好人员培训工作 严禁无证人员操作上岗。
企业管理人员安全知识匮乏，安全观念淡漠；缺乏专业技 术人员，卡源故障发生后，业主单位束手无策。
公众核与辐射知识匮乏；相关部门没有针对网络谣言和媒 体的不科学言论进行及时的关注和引导。
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经验教训
辐照装置卡源事件本身属于纯技术问题，算不上辐射事故。 却最终引发了社会问题。
核与辐射安全问题具有高度的社会敏感性。 部分辐照装置在其固有安全性、设计建造、运营管理不到 位。 事件处置的信息公开；科普知识宣传、舆情引导等方面需 要进一步加强和改进之处。
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辐照室门采用挂锁，没有与 放射源升降的联锁措施。
辐照室内无光电联锁，唯一的 紧急降源装置也已经损坏。
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不能正常工作的FD-71 辐射检测仪 未佩戴的个人剂量报警 仪 辐照室门口无校验源
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事情经过
2008年4月11日下午13时左右，该公司员工5人在值班长 带领下，进入已经被环保部门责令关停的旧辐照装置进行 作业。发现放射源提升钢丝绳绷紧，判断辐照装置未降源， 立即通知辐照室内工作人员撤离。
李干杰副部长现场指导工作
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整个事件进展过程
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事件后果
此次卡源事件具有“非事故级别、次生后果大、舆论影响广、历经时 间长等特点。 事件本身没有发生放射性泄露、没有发生放射性环境污染、没有人员
超剂量限值照射、更没有人员因辐射受到健康伤害。
该辐照企业关停。 对整个辐照产业都造成了严重的影响。
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事故后果
事故直接造成了工作人员超剂量受照，3人幸存，2人 死亡。5名人员受照剂量分别为14Gy、3.5Gy、 2.8Gy、2.2Gy和1Gy。 山西省环保厅对企业的辐照装置进行了查封，对相关 责任人进行了处理。
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事件原因分析
事件的直接原因： 该公司拒不遵守环保部门的监督执法要求，擅自启用已 责令关停、存在严重安全隐患的辐照装置。 该公司辐照装置工作人员违规操作，未进行安全检查， 无校验源，携带不能正常工作的辐射检测仪，未佩戴个 人剂量报警仪。

柴建设：如何准确理解和把握核安全文化的内涵是 一个非常重要的问题。我个人认为，核安全文化内 涵有3个基本要素：一是对核安全的态度，即核安 全理念和价值观；二是对核安全的认知，即核安全 方面的认识、知识、理论等；三是核安全行为，即 对核安全文化表现出来的外表活动。以前对核安全 文化内涵强调较多的是态度和行为，对认知强调不 够。我想强调的是，态度、认知和行为三者相互联 系、相互作用、相互促进，是一个整体，良好的核 安全文化素养体现为内化于心、外化于形的文化自 觉。
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事故发生过程
探伤公司在现场寻找至5月9日凌晨，才开始向当地公安 部门及南京市保局报告。 5月9日凌晨，江苏省环保部门和环境保护部接到事故报 告后，立即启动辐射事故应急预案。派出技术专家赶赴 南京参与事故应急及处理工作。
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事故发生过程
5月9日上午，公安人员通过监控录像，将进入厂区的所 有人员集中询问。 5月9日，王某打电话让其妻子将编织袋转移到距王某家 200m的父母家中。5月10日凌晨6:00，王某得知有危害， 将源辫子丢弃在距其父母房子后面100m的路边草丛中。 9:00左右，环保部门搜寻人员发现放射源的位置，并由 公安部门对该区域进行控制，等待下一步的安全回收。 5月10日下午18:00，现场应急人员成功将放射源安全收 贮到专用屏蔽容器内，并送到江苏省放射性废物库贮存
案例1：河南省杞县某辐照装置卡源事件
事件经过与处理
地点：河南省杞县某辐照厂 装置：静态堆码式辐照装置1座，建于1997年，设计30万 居里，实际14万居里。 经过：2009年6月7日无视华北站限期整改，继续辐照货物 。因堆放过高，发生大面积倒塌，发生了卡源故障。
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6月14日，辐照室内的辣椒 粉由于放射源的长时间照射 ，发生冒烟自燃。在消防及 环保部门采取灌注水等措施 后，引燃物于当晚24时得到 控制。
烧毁的辐照室
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7月17日，由于谣传钴60将于15:00爆炸，当 地一些群众因缺乏辐射 安全知识、听信谣传而 恐慌外逃。
杞县群众大规模逃离
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公众恐慌事件发生后，党 中央、国务院领导对此高 度重视，并对事件处理做 出重要批示。 地方政府制定了公共宣传 和信息发布计划。环境保 护部门定期开展环境辐射 监测。
典型案例及经验反馈
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核与辐射安全监管理念
严之又严 慎之又慎 细之又细 实之又实
坚持依法行政
坚持全面接轨 坚持抓大放小 坚持公开透明 坚持严格监管
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保障安全的要素





安全文化：安全第一、纵深防御、保守假设、合理可行尽 量低原则； 高的安全标准： 适合的场址：自然灾害、人活动、对环境的影响； 安全的设计：被动安全、成熟的技术； 高素质人才队伍： 高质量的设备制造、建造、安装： 严格运行管理： 独立监督：不受资金和进度的干涉，监督和发展分离； 公众参与、舆论监督： 国际合作。
2015/8/15 Page 3
核安全文化的定义
核安全文化是指各有关组织和个人以“安全 第一”为根本方针，以维护公众健康和环境 安全为最终目标，达成共识并付诸实践的价 值观、行为准则和特性的总和。
价值观？ 行为准则？ 特性？
……
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NNSA
个人 组织 单位 监管部门 国家
《核安全文化政策声明》解读
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事故的根本原因 该单位辐射安全管理制度不健全，安全文化和安全管理缺 失，未对放药生产设备和辐射安全设施进行定期的检修维 护，设备发生故障后仍然带病运行。 辐射工作人员安全意识淡薄，自我保护意识不强，违规操 作。
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经验教训 单位应建立健全辐射安全设施维修维护制度和操作规程并 严格落实，确保设备运行正常。 在发现安全防护设备故障时，应及时报告和检修，重大维 修后应进行相关辐射防护核实。 单位应加强安全防护培训教育，增强工作人员辐射安全意 识，培育良好的核安全文化。 严格落实个人剂量管理。
《核安全文化政策声明》解读


钟万里：营造内部相互信任的氛围很关键。从全世界范围来 看，各国目前的核安全文化仍处于以法规驱动为主的阶段， 良好的安全业绩还不真正是一个目标，安全往往被看做一种 责任和义务，与生产是此消彼长的关系，有时甚至是一种负 担。事实上，当员工报告人因失误造成的有关事件或提出安 全问题时，应该得到鼓励和表扬，特别是险发事件。因为差 错是无法避免的，而对差错的及时关注和改正才是目的，这 一点有赖于整体核安全文化意识的提升。 我们所提倡的核安全文化不是“零差错”文化，而是两个 “零容忍”，即对“隐瞒虚报”和“违规操作”的零容忍。
《核安全文化政策声明》解读

柴建设：最初核安全文化是界定在企业组织内的， 核安全文化培育也是在企业内部进行的。现在，核 能与核安全对整个经济社会的影响远远超出核能发 展的初始阶段，所以核安全文化的范畴也随之扩大。 相关部门应在核电发展规划，核电及核安全知识普 及和传播，核安全监管及核电选址、建造、运营、 退役等各阶段，环境影响评价、安全评价、社会稳 定评价等方面制定相关规定或制度，保障全面及时 的信息公开、公众参与。同时要通过各种公众沟通 形式确保公众的知情权、参与权和监督权，以创建 和谐的公众关系。
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案例2：南京γ探伤放射源丢失事故
时间：2014年5月 丢失放射源:铱-192探伤源 出厂活度为100Ci，事故发生时活度为26Ci。
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事故发生过程
2014年5月7日凌晨3点，该公司2名无证探伤人员违反操 作规程，导致放射源脱落。探伤完毕，没有再做进一步 检查确认，请示领导得到允许后离开现场。 5月7日上午8:00左右，王某发现并捡起源辫子，装入工 作服的右侧口袋。11:30下班后回家，放在自家后院杂物 堆的一个编织袋中。 5月7日晚上，2名操作人员再次来到该车间探伤。8日早 上，发现探伤胶片未曝光.联系设备厂家前来维修后，8 日傍晚确认放射源已丢失。
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事件原因分析
事件的直接原因：
无视整改要求，不顾安全隐患，突击进行辐照加工。
业主单位缺乏安全意识，违规操作，码放货物过高，应急准备不足。
卡源事件演变导致为一个公众恐慌事件，直接原因是由于一些网络谣
言和不实信息的传播。
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事件原因分析
事件的根本原因：
该辐照装置装置设计、建造不规范。设备老化，检修更新 不及时。