液体管理与患者安全
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循环氧合，以达到满意的预后。 • 更有效提高组织氧代谢。
小结
• 平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的 丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果 是有限的
• 高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人 的液体补充
• 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 • 根据特定的目的选择特定的液体!
肺水肿病人液体管理
• 为减轻肺水肿，应合理限制液体入量，以 可允许的较低循环容量来维持有效循环， 保持肺脏于相对“干”的状态，在血压稳 定的前提下，液体出入量宜轻度负平衡， 可使用利尿药促进水肿的消退。
Who？
Text Text
TeHxtow？
液体 复苏
Text
充分复苏 or T限ext 制复苏？ 晶体液 or 胶体液？ 等渗液 or 高渗液？
即刻复苏 or 延迟复苏？ When？ 采用何种监测指标？
如何进行液体管理
• 系统评估 • 方案制定 • 全程监测 • 随时调整
系ຫໍສະໝຸດ Baidu评估
容量：是否存在容量不足或负荷过重 循环: 泵功能状态，血管张力，微循环状态 呼吸：氧和状态，肺功能 血液：血液氧送能力 组织灌注：有无灌注不足 器官功能：有无重要器官功能障碍 原发病、基础病及病情观察
• “限制性”与“延迟”都是相对的 • 组织灌注量维持在可“接受”范围内，即
不发生重要器官不可逆损伤 • 低灌注时间不超过“治疗时间窗”
为什么要限制性液体复苏？
• 活动性出血时： • 1提升血压使血管痉挛解除，扩张血管，加
重出血 • 2大量液体稀释凝血因子，出血加重 • 3体液复苏使脉压增大，机械破坏已形成的
液体管理与患者安全
外科：周少君
2014年9月15
学习目的
• 1、液体复苏的监测指标 • 2、限制性液体复苏的应用指标 • 3、复苏液体应用及观察点
液体管理
• 对静脉输入液体的总量、总类、速 度的管理
• 危重病人输液特点：
定时，精确，准确，速度的有效控制，输液 量大，种类多，目的性强，液体治疗对内环 境影响比较大
• 在早期宜补充晶体液，不宜输注胶体液，因 毛细血管通透性增加，胶体液可渗至肺间质
• 对于创伤出血多者，最好输新鲜血，用库存 一周以上的血时，应加用微过滤器，以免发 生微栓塞而加重ARDS
75%乙醇200ml+300ml注射用水=30%乙醇（500ml） 加入湿化瓶1/2或2/3。
思考三个问题:
• 体重：是反映体内水平衡状态的良好指标皮 肤黏膜，观察皮肤弹性，有无水肿凹陷等。
• CVP:反映右心对回心血量的泵出功能。正常 值5-10cmH2O,<2-5提示血容量补足，
• >15-20，提示右心功能不良或血容量超负荷
• PAWP：反映左心前负荷和右心后负荷。 >18cmHg,提示左心功能不全及容量过多， <18cmHg，提示血容量不足。
• ②只要血压到达80-90/50-60mmHg（平均 动脉压65mmHg）以上即能满足重要脏器的 基本灌流。尿量＞25ml/h说明肾脏灌注尚可， 如果尿量较多但血压仍然不升高，可调整输 入液种类，适当增加胶体液的比类。
• ③正确把握手术时机，特别是确定性止血， 是液体复苏和抢救伤员成功的关键。
• ④在液体复苏过程中，当早期输入液体总量 1500 ~2000ml时，血压仍然不能达到8090/50-60mmHg，表明内出血尚未控制，需 快速明确出血部位，尽早施行控制出血手术； 当血压上升后再次下降，应警惕活动性大出 血的存在，要仔细查体，不要将原因简单的 当作是补液量不足，错失手术时机。
高渗氯化钠
7.5％的高渗氯化 钠是用晶体液进行 复苏最有效的选择
• 它能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙的 液体吸入血管床，恢复有效血容量
• 高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患者 的颅内压，防止继发于休克之后的颅内压 升高
• 另外还有增加心肌收缩力、改善微循环等 作用
7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10％ -25％，即能使循环复苏
• 第三阶段
• 为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大 量组织间液回流入血管内。治疗原则是减 慢输液速度，减少输液量，同时在心、肺 功能监护下可使用尿剂。
有关限制性液体复苏的选择
• 液体输入速度以早期稍快，逐渐调整速度为 好，不必将血压调整到正常值。
• ① 只要血压到达80-90/50-60mmHg以上， 保持略高于存活所需的最低值即可，抓紧时 间进行必要的止血等“损伤控制外科手术” 治疗。
血凝块，出血加重
限制液体复苏要点
• 限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病 程分为三个阶段 .
• 第一阶段
• 为活动性出血期，从受伤到手术止血约8小 时。此期的主要病理生理特点是急性失血、 失液。治疗原则主要用平衡液和浓缩红细 胞复苏，比例2.5：1；因为高渗溶液增加 有效血容量、升高血压是以组织间液和细 胞内液降低为代价的，对组织细胞不利， 不主张用高渗溶液、全血及过多的胶体溶 液复苏。如病人大量出血，血色素很低， 可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期 交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给 葡萄糖液
评估与监测指标
• 常规指标：心率、血压、出入量、尿量、皮肤温度、神 志、
• 毛细血管再充盈速度 • 平均动脉压（MAP） • 中心静脉压(cvp) • 肺动脉嵌压（PAWP） • 氧代谢监测：脉氧、血乳酸、组织氧、呼末co2 • 其他：血气分析、血·常规、凝血功能、电解质、肾功
能 • 需综合分析，不能根据单一指标变化得出结论
细胞内液
组织间隙液
血管内液
注意：Na 进入机体后很 快渗透到组织间隙，因 而高渗盐液输入后扩容 的作用持续时间较短
只需输入失血 量的10％-25 ％
胶体液
• 保持在血管内输注较少的液体就可取得数 小时稳定的血管内容量扩充效力。
• 减少液体过负荷的危险。 • 对于休克和创伤病人可迅速优化血流动力
学参数。 • 显著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微
缺点
• 液体用量大，需补充失血量的2～3倍 • 维持时间短 • 仅有20％ ～30％ 的液体存留在血管内，大
部分液体转移至组织间隙及细胞内，将增 加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会
晶体液不能保证足够的容量效应
细胞内液
组织间隙液
血管内液
0.8L
0.2L
输入晶体液 1升
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染
早期目标
复苏液体的选择
晶体
胶体
血及血制品
生理盐水 林格氏液 高渗盐液
天然胶体 人工胶体
白蛋白
贺斯万汶
(羟乙基淀粉)
明胶
右旋糖酐
全血 红细胞 血浆
等张盐液
生理盐水、复方生理盐溶液(林格 氏液、Ringer’S液)属于等张溶液 理化性质与细胞外液相近， 可迅 速有效地增加血容量
• 尿液：量，比重，酸碱度
新增指标-1
氧债（缺氧）和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的 终点之一
心脏指数>4.5L/（min.m2） 氧供指数>600ml/（min.m2） 氧消耗指数>170ml/（min.m2）
新增指标-2
血乳酸 组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度
指标 ≤2mmol/L
新增指标-3
碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 mmol/L，则有生命危险 ≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加
失血性休克指标
复苏方案
• 掌握补液程序和速度
原则：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢补充容 量，维持渗透压，纠正酸碱，见尿补钾，营养 支持，边补边查等。 补液程序： 电解质-葡萄糖-碱性液-胶体液-钾 输胶体前先输入一些晶体，使血液适当稀释 输液量多时，要各种液体交替输入
• 复苏时机：
• 补充血容量是抗休克和纠正循环不足的基本措施， 对于绝对或相对低血容量休克，如糖尿病酮症酸 中毒，肠梗阻或严重腹泻，呕吐患者以及感染性 休克应早期扩容，但对于未控制的失血性休克患 者，为避免加重出血及重度血液稀释的不利影响，
目前不主张大量，快速补液，提倡限制性补 液，先把血压恢复到70mmHg左右，通过保守
• 第二阶段
• 为强制性血管外液体扣押期，历时大约1～3 天。此期的主要病理生理特点是全身毛红血 管通透性增加，大量血管内液体进入组织间， 出现全身水肿、体重增加。治疗原则是在心、 肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足 够的有效循环血量。同时，此期也不主张输 过多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意 的是，此期由于大量血管内液体进入组织间 隙，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚 至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是 补充有效循环血量。
和缓慢的复苏方法，能够提高血流动力学指标， 达到满意的组织灌注
限制性液体复苏
• 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或 延迟液体复苏是指机体处于有活动性出血 的创伤失血性的创伤失血休克时，通过控 制液体输注速度，使机体血压维持一较低 水平范围内（收缩压〈90mmHg),直至彻 底止血
限制性液体复苏原则
• 1、随着液体复苏，心搏量是否增加？增加 多少？
• 2、低血压患者血管张力是增加·、减少还是 正常
• 3、血压恢复后，心脏是否能够耐受并维持 有效心搏量？
• 谢谢聆听！
• 危重病人输液方式：
• 外周静脉置管（留置针 ）深静脉置管（颈内 锁骨下、 股内）、经外周静脉中心置管 （PICC）
液体治疗的原则
• 提供基本需要
• 关键：保证有效循环血容量，保障氧供
• 防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿 剂）
• 兼顾：酸碱平衡调节,（病情稳定后）营养 支持
那么液体复苏到底该怎么实施？
的水肿液（）
晶体液，容量补充的“无奈”选择
为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于 失血量的晶体液
降低血浆胶体渗透压 输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，
进入组织间隙
血流动力学效应不 稳定 不能改善组织细胞 氧输送 重要脏器灌注不良
组织水肿 肺外水增加
小结
• 平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的 丢失，而其扩容和维持血管内容量的效果 是有限的
• 高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人 的液体补充
• 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 • 根据特定的目的选择特定的液体!
肺水肿病人液体管理
• 为减轻肺水肿，应合理限制液体入量，以 可允许的较低循环容量来维持有效循环， 保持肺脏于相对“干”的状态，在血压稳 定的前提下，液体出入量宜轻度负平衡， 可使用利尿药促进水肿的消退。
Who？
Text Text
TeHxtow？
液体 复苏
Text
充分复苏 or T限ext 制复苏？ 晶体液 or 胶体液？ 等渗液 or 高渗液？
即刻复苏 or 延迟复苏？ When？ 采用何种监测指标？
如何进行液体管理
• 系统评估 • 方案制定 • 全程监测 • 随时调整
系ຫໍສະໝຸດ Baidu评估
容量：是否存在容量不足或负荷过重 循环: 泵功能状态，血管张力，微循环状态 呼吸：氧和状态，肺功能 血液：血液氧送能力 组织灌注：有无灌注不足 器官功能：有无重要器官功能障碍 原发病、基础病及病情观察
• “限制性”与“延迟”都是相对的 • 组织灌注量维持在可“接受”范围内，即
不发生重要器官不可逆损伤 • 低灌注时间不超过“治疗时间窗”
为什么要限制性液体复苏？
• 活动性出血时： • 1提升血压使血管痉挛解除，扩张血管，加
重出血 • 2大量液体稀释凝血因子，出血加重 • 3体液复苏使脉压增大，机械破坏已形成的
液体管理与患者安全
外科：周少君
2014年9月15
学习目的
• 1、液体复苏的监测指标 • 2、限制性液体复苏的应用指标 • 3、复苏液体应用及观察点
液体管理
• 对静脉输入液体的总量、总类、速 度的管理
• 危重病人输液特点：
定时，精确，准确，速度的有效控制，输液 量大，种类多，目的性强，液体治疗对内环 境影响比较大
• 在早期宜补充晶体液，不宜输注胶体液，因 毛细血管通透性增加，胶体液可渗至肺间质
• 对于创伤出血多者，最好输新鲜血，用库存 一周以上的血时，应加用微过滤器，以免发 生微栓塞而加重ARDS
75%乙醇200ml+300ml注射用水=30%乙醇（500ml） 加入湿化瓶1/2或2/3。
思考三个问题:
• 体重：是反映体内水平衡状态的良好指标皮 肤黏膜，观察皮肤弹性，有无水肿凹陷等。
• CVP:反映右心对回心血量的泵出功能。正常 值5-10cmH2O,<2-5提示血容量补足，
• >15-20，提示右心功能不良或血容量超负荷
• PAWP：反映左心前负荷和右心后负荷。 >18cmHg,提示左心功能不全及容量过多， <18cmHg，提示血容量不足。
• ②只要血压到达80-90/50-60mmHg（平均 动脉压65mmHg）以上即能满足重要脏器的 基本灌流。尿量＞25ml/h说明肾脏灌注尚可， 如果尿量较多但血压仍然不升高，可调整输 入液种类，适当增加胶体液的比类。
• ③正确把握手术时机，特别是确定性止血， 是液体复苏和抢救伤员成功的关键。
• ④在液体复苏过程中，当早期输入液体总量 1500 ~2000ml时，血压仍然不能达到8090/50-60mmHg，表明内出血尚未控制，需 快速明确出血部位，尽早施行控制出血手术； 当血压上升后再次下降，应警惕活动性大出 血的存在，要仔细查体，不要将原因简单的 当作是补液量不足，错失手术时机。
高渗氯化钠
7.5％的高渗氯化 钠是用晶体液进行 复苏最有效的选择
• 它能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙的 液体吸入血管床，恢复有效血容量
• 高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患者 的颅内压，防止继发于休克之后的颅内压 升高
• 另外还有增加心肌收缩力、改善微循环等 作用
7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10％ -25％，即能使循环复苏
• 第三阶段
• 为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大 量组织间液回流入血管内。治疗原则是减 慢输液速度，减少输液量，同时在心、肺 功能监护下可使用尿剂。
有关限制性液体复苏的选择
• 液体输入速度以早期稍快，逐渐调整速度为 好，不必将血压调整到正常值。
• ① 只要血压到达80-90/50-60mmHg以上， 保持略高于存活所需的最低值即可，抓紧时 间进行必要的止血等“损伤控制外科手术” 治疗。
血凝块，出血加重
限制液体复苏要点
• 限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病 程分为三个阶段 .
• 第一阶段
• 为活动性出血期，从受伤到手术止血约8小 时。此期的主要病理生理特点是急性失血、 失液。治疗原则主要用平衡液和浓缩红细 胞复苏，比例2.5：1；因为高渗溶液增加 有效血容量、升高血压是以组织间液和细 胞内液降低为代价的，对组织细胞不利， 不主张用高渗溶液、全血及过多的胶体溶 液复苏。如病人大量出血，血色素很低， 可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期 交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给 葡萄糖液
评估与监测指标
• 常规指标：心率、血压、出入量、尿量、皮肤温度、神 志、
• 毛细血管再充盈速度 • 平均动脉压（MAP） • 中心静脉压(cvp) • 肺动脉嵌压（PAWP） • 氧代谢监测：脉氧、血乳酸、组织氧、呼末co2 • 其他：血气分析、血·常规、凝血功能、电解质、肾功
能 • 需综合分析，不能根据单一指标变化得出结论
细胞内液
组织间隙液
血管内液
注意：Na 进入机体后很 快渗透到组织间隙，因 而高渗盐液输入后扩容 的作用持续时间较短
只需输入失血 量的10％-25 ％
胶体液
• 保持在血管内输注较少的液体就可取得数 小时稳定的血管内容量扩充效力。
• 减少液体过负荷的危险。 • 对于休克和创伤病人可迅速优化血流动力
学参数。 • 显著改善/保持氧供和氧耗，保障全身和微
缺点
• 液体用量大，需补充失血量的2～3倍 • 维持时间短 • 仅有20％ ～30％ 的液体存留在血管内，大
部分液体转移至组织间隙及细胞内，将增 加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会
晶体液不能保证足够的容量效应
细胞内液
组织间隙液
血管内液
0.8L
0.2L
输入晶体液 1升
正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ） 肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染
早期目标
复苏液体的选择
晶体
胶体
血及血制品
生理盐水 林格氏液 高渗盐液
天然胶体 人工胶体
白蛋白
贺斯万汶
(羟乙基淀粉)
明胶
右旋糖酐
全血 红细胞 血浆
等张盐液
生理盐水、复方生理盐溶液(林格 氏液、Ringer’S液)属于等张溶液 理化性质与细胞外液相近， 可迅 速有效地增加血容量
• 尿液：量，比重，酸碱度
新增指标-1
氧债（缺氧）和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的 终点之一
心脏指数>4.5L/（min.m2） 氧供指数>600ml/（min.m2） 氧消耗指数>170ml/（min.m2）
新增指标-2
血乳酸 组织氧供和氧需求失衡的间接反应， 大致能反映低灌注和休克的严重程度
指标 ≤2mmol/L
新增指标-3
碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 mmol/L，则有生命危险 ≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加
失血性休克指标
复苏方案
• 掌握补液程序和速度
原则：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢补充容 量，维持渗透压，纠正酸碱，见尿补钾，营养 支持，边补边查等。 补液程序： 电解质-葡萄糖-碱性液-胶体液-钾 输胶体前先输入一些晶体，使血液适当稀释 输液量多时，要各种液体交替输入
• 复苏时机：
• 补充血容量是抗休克和纠正循环不足的基本措施， 对于绝对或相对低血容量休克，如糖尿病酮症酸 中毒，肠梗阻或严重腹泻，呕吐患者以及感染性 休克应早期扩容，但对于未控制的失血性休克患 者，为避免加重出血及重度血液稀释的不利影响，
目前不主张大量，快速补液，提倡限制性补 液，先把血压恢复到70mmHg左右，通过保守
• 第二阶段
• 为强制性血管外液体扣押期，历时大约1～3 天。此期的主要病理生理特点是全身毛红血 管通透性增加，大量血管内液体进入组织间， 出现全身水肿、体重增加。治疗原则是在心、 肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足 够的有效循环血量。同时，此期也不主张输 过多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意 的是，此期由于大量血管内液体进入组织间 隙，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚 至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是 补充有效循环血量。
和缓慢的复苏方法，能够提高血流动力学指标， 达到满意的组织灌注
限制性液体复苏
• 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或 延迟液体复苏是指机体处于有活动性出血 的创伤失血性的创伤失血休克时，通过控 制液体输注速度，使机体血压维持一较低 水平范围内（收缩压〈90mmHg),直至彻 底止血
限制性液体复苏原则
• 1、随着液体复苏，心搏量是否增加？增加 多少？
• 2、低血压患者血管张力是增加·、减少还是 正常
• 3、血压恢复后，心脏是否能够耐受并维持 有效心搏量？
• 谢谢聆听！
• 危重病人输液方式：
• 外周静脉置管（留置针 ）深静脉置管（颈内 锁骨下、 股内）、经外周静脉中心置管 （PICC）
液体治疗的原则
• 提供基本需要
• 关键：保证有效循环血容量，保障氧供
• 防治：组织水肿（恰当的制剂选择、利尿 剂）
• 兼顾：酸碱平衡调节,（病情稳定后）营养 支持
那么液体复苏到底该怎么实施？
的水肿液（）
晶体液，容量补充的“无奈”选择
为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于 失血量的晶体液
降低血浆胶体渗透压 输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，
进入组织间隙
血流动力学效应不 稳定 不能改善组织细胞 氧输送 重要脏器灌注不良
组织水肿 肺外水增加