产科失血性休克的常见急救法

重大失误：血容量未能有效恢复！
输液（7:20Am） ： 生理盐水500ml、林格氏液500ml、血 定安500ml、代血浆500ml、 输血（ 7:50Am ）： O型全血200 ml、红悬液1U 输血（液）量 1300ml «失血量4000ml
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三、休克的监测
• 1、意识和表情：反映大脑微循环的血液灌注情况。嗜 睡（最轻的意识障碍），意识模糊，昏睡，昏迷（轻、 中、重）。 • 2 、脉搏与血压： 10-30 分钟监测一次，休克早期血压 可正常，脉搏加快；血压下降提示休克进入中期。心 电监护。 • 3、呼吸 • 4、肤色、温度：外周循环灌注情况，轻度休克时，一 般手足发凉。全身厥冷并前额、四肢出汗，提示交感 神经极度兴奋，并趋与衰竭，病情濒危。皮肤苍白、 湿冷是休克严重表现。
•
3、产妇失血性休克的临床表现
轻 度 （ 休 克 早 期 ） 中 度 （ 休 克 抑 制 期 ） 重 度 （ 休 克 代 偿 期 ） 表 现 精 神 紧 张 、 烦 躁 、 恶 心 表 情 淡 漠 、 反 应 迟 钝 、神 智 淡 漠 、 瞳 孔 散 大 、 口 唇 肢 端 发 紫 、 出 冷 汗 对 光 反 应 差 查 体 心 率 ： 110～ 120次 /分 心 率 ： 120～ 150次 /分 心 率 ： ＞ 150次 /分 血 压 ： 正 常 或 稍 低 血 压 ： 下 降 血 压 ： ＜ 50/30m m H g 脉压差：缩小（30～ 脉压差：缩小（20～ 脉 压 差 ：？ 40m m H g） 30m m H g） 尿 量 ： 无 尿 量 ： 正 常 或 减 少 尿 量 ： ＜ 25m l/小 时 尿 量 ： ＜ 5m l/小 时 失 血 量 ＜ 20% （ 800m l） 20～ 40% （ 1000-2000m l）＞ 40% （ 2000m l以 上 ）
• 3、患者持续出血伴有 PT或 APTT延长，以及纤维蛋白 原《1g/L时，如果冷沉淀供应不上时，可以用FFP代替。 FFP输注原则是足量输注，即：一次性输注不少于8001000mlFFP/ 每 50 公斤体重。根据临床反应，且心脏负 荷允许，可重复该剂量的输入。每 100mlFFP含凝血因 子Ⅷ》70IU，含纤维蛋白原200-400mg。 • 4、患者外周血小板计数《50*109/L伴有出血症状，输 注 1 个治疗量的血小板，最多可输注 3 个治疗量的血小 板。（1个治疗量的血小板=10U，相当于2000ml全血中 的血小板。 • 5、纤维蛋白原 2-4g。
4、休克指数 休克指数=脉率/收缩压 正常SI=0.5， 如SI=1.0，丢失血容量20%-30%，失血 量达1000-1200ml。 SI 〉1.0，丢失血容量30%-50%，失血量 达1800-2000ml。
甘XX产后20分钟出血性休克的诊断及失血量评估 产前查体： BP130/88mmHg，心率98/bpm,呼吸正常；血常规：WBC 10.72×109，Hb 94g/L，RBC 3.0×1012/L。 抢救中输液：1000ml
评估方法
表现 查体 称重 血常规
依 据
烦躁，面色苍白，出 冷汗
结 果
中度失血性休克
失血量估计
1000～2000ml 1500ml
BP80/50mmHg ，心率 中度失血性休克 120ml，尿量15ml/小 时 血纱块1000g+估计丢 失200ml血量 Hb 55g/L，RBC 1.8×1012/L Hb ↓3.9g， RBC↓1.2×1012/L
• （六）纠正酸中毒 • （七）血管活性物质的应用 多巴胺加入液体中静滴。 • （八）预防心衰、肾衰 • （九）止血
20-40mg
问题一：
产科大出血是首先扩容，还是考虑输 新鲜全血？
妊娠期血液学的改变
• 怀孕到第32周，血浆容量达到最大，增 加40～50%； • 红细胞虽然比血浆容量的增加慢，但总 容积增加18-25%； • 血小板活性增加，凝血因子水平增加， 尤其是纤维蛋白原和Ⅷ、Ⅸ因子增加； • 纤溶（fibrinolytic）系统受到超抑制； • 血栓形成变得容易
• • • •
• （四）补充血容量 • “先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。” • 1 、快速足量输注 2000ml 晶体液，前 15-20 分钟输入量 不少于1000ml，前40-60分钟内输完，盐平衡液恢复血 容量，可以降低血液的粘稠度、扩张毛细血管，预防 DIC的发展。观察低血容量休克反应，如果通过各种手 段能控制出血，应避免其他凝血因子的应用，如冷沉 淀、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物和血小板，已防 止加剧DIC的进程。如果低血容量休克反应没有明显好 转，应通过输血增加产妇氧灌注。不能输葡萄糖。
1、复苏措施 • 判断失血量：≥400ml时，立即开通２条 以上静脉通道（适配14或16G） • 恢复血容量：晶体液（不少于2000ml） • 改善氧供：输氧、头部后仰、抬高双腿、 保暖 • 启动紧急输血预案
三、产科大出血的抢救
2、监护和诊断 • 送血样到血库，通知血库备血 • 进行血细胞分析（持续，含Hb、Hct、PLT） • 进行凝血因子分析（凝血四项） • 进行脉搏和血压检测（持续） • 进行每小时尿量检测 • 检测中央静脉压（CVP）
• 5、尿量：尿量反映肾脏血液灌注情况，是反映生命重 要器官血液灌注状态的最敏感的指标。〈25毫升/小时 为少尿，提示肾灌注不足。 • 6、中心静脉压测定 正常值6-12cmH2O。 • 7、动脉血气分析 • 8、凝血功能的测定 • 9、血常规：红细胞、血红蛋白及红细胞压积动态监测， 判断有无血液浓缩及动向。 • 10、转氨酶（ALS）乳酸脱氢酶及血钾： 若测定数值 显著升高，说明内脏细胞坏死，一度升高后又下降， 说明细胞缺氧和坏死已经改善。 • 11、血清乳酸的测定
二、产科失血量的估计
• • • • 1、根据实际测量 2、根据临床报告 3、产妇失血性休克的临床表现 4、休克指数
1、根据实际测量
血纱块称重+已丢失的估计血量=总失血量
总失血量容易被低估！
2、根据临床报告 (1) 血红蛋白： 每下降1g = 止血失血量400～450ml (2) 红细胞计数： 每下降1.0×1012/L，Hb下降约3 ～ 4g
依 据
神智淡漠，多处出血 不止
结 果
重度失血性休克
失血量估计
＞2000ml
BP65/40 mmHg，P125 重度失血性休克 次/分，尿量无 血纱块2200g+估计丢 失200ml血量
＞2000ml
2400ml
血常规
Hb 41g/l，PT四项明显 Hb ↓5.3g， 异常
2800ml
三、产科大出血的抢救
1200ml 1560ml 1620ml
甘XX产后50分钟出血性休克的诊断及失血量评估 产前查体： BP130/88mmHg，心率98/bpm,呼吸正常；血常规：WBC 10.72×109，Hb 94g/L，RBC 3.0×1012/L。 抢救中输液：1000ml，输血2u（300ml）
评估方法
表现 查体 称重
产科失血性休克的急救
刘增佑
产科失血性休克的急救
病案1： 甘XX 31岁, 四川人, 2004年6月10日入院, 住院号102937 入院诊断：孕3产1宫内孕40+3周右枕前，单活胎，临产 血常规： WBC 10.72×109，Hb 94g/L，RBC 3.0×1012/L， BP80/50mmHg 。
• 6、判断DIC的简易方法 • 取2-3ml的静脉血与平底玻璃试管，握与 手掌之中使之加温，4分钟后，将试管底 微微抬起，观察是否凝血。然后每分钟 重复一次观察，直到血液凝固、试管可 以上下颠倒。正常情况下，血液在 4-11 分钟内凝固。如果血液在15-20分钟还未 凝固，可以初步判定为DIC。
现场讨论
• 1、从输血角度分析在抢救过程中存在的 问题。 • 2、如果您参加了现场抢救的全过程，您 怎样开输血处方（注意标明时间）？
单选题：产科大出血应优先考虑：
• • • • A B C D 识别出血原因 去除出血诱因 输注新鲜全血 恢复血容量
产科失血性休克的特点
• 1、为孕产妇死亡的首位原因 • 2、血液动力学特点：低血压，低心输出量，中心静脉 压降低，外周阻力增加。红细胞数、血红蛋白和红细 胞压挤低于正常。 • 3、估计出血常不足，目测往往只有真正出血量的50%70%。 • 4、急，且凶险，经子宫血液10分钟流尽。足月妊娠时 子宫血流量为450-650ml/min，比非孕时增加4-6倍 ， 5%供用肌层， 10%-15%供蜕膜，80%-85%供胎盘。 • 5、易发DIC。
优先恢复血容量对预防DIC进程 的意义
• 通过盐平衡液恢复血容量，可以降低血 液的粘稠度、扩张毛细血管，缓解高凝 状态； • 休克早期通过低血容量的纠正，有力心 输出量的提高，提高组织的氧供；
不首先考虑输血的理由
休克早期输注新鲜全血或浓缩血小板、FFP或 等凝血因子，会加重血液的凝血功能，诱发DIC， 应当避免！ 答案：产科大出血首先输注晶体液扩容，通过 恢复血容量来纠正患者休克，多数情况下可以预 防DIC发展。
（1）7:00Am 在会阴侧切下顺娩一活男婴，胎盘胎膜自娩完整，胎盘 娩出后阴道流血多，色鲜红，量约500ml。治疗 立即给缩宫素20u肌注， 口服米索前列醇200ug，肛门塞入400ug （2）7:20Am 体征 病人出现烦躁，无呼吸困难，面色苍白，无紫绀， 测BP80/50mmHg，阴道继续流血，无血块，量约1500ml。诊断 产后大 出血，失血性休克，DIC。治疗 迅速开通双通道静脉输液；输液：生理 盐水500ml，林格氏液500ml，血定安500ml，706代血浆500ml，立止血 1Ku。 （3）7:50Am BP65/40 mmHg，P125次/分，患者全身多处出血不止，尤 其阴道内血流如注。产后1时查血：Hb 41g/l，PT四项明显异常，血气呈 严重酸中毒。治疗 输“O”型全血200 ml，另配红悬液1U。 （4）9:00Am 因多器官功能衰竭心脏死亡。 产妇累计失血约4000 ml
• 4、对各种凝血因子的监测
• （五）、产科大出血时的成分输血 • 多数的急性大出血，只要及时补充血容量即可防止DIC 的发生。如果出血无法控制、凝血功能测定显示各种 凝血因子低下，应考虑紧急输注成分血以纠正出血现 象。 • 1、纠正贫血每输注4-6单位RBC，输注一单位FFP。 • 2、患者持续出血伴有 PT或 APTT延长，以及纤维蛋白 原《1g/L 时，必须立即输注冷沉淀至少 16-20 个单位 （ 8-10 个包装）。每包装（由 200mlFFP 制备的）冷沉 淀含凝血因子Ⅷ80-100IU，纤维蛋白原150mg。
三、产科大出血的抢救
3、采取止血措施 • 去除出血诱因 • 识别出血原因
从输血角度分析案例存在的问题：
没有在第一时间开通双静脉通道迅速恢复 血容量； 总输血量严重不足，仅为应输量的1/5； 总输液量严重不足，仅是应输量的1/5； 诊断为DIC后，没有补充任何凝血因子； • 中度失血性休克时，没有实施紧急输血； • 没有纠正酸中毒的措施。
三、失血性休克的急救
• 中心环节是迅速扩充血容量及制止出血。 争取在发生的最短时间内改善微循环，避免不 可逆休克发生，以降低死亡率。 （一）一般处理 体位 保暖 （二）保持呼吸有效通气量 （三）确保输液通畅 产后出血〉500ml开两路静脉，为套管针。 出血严重时行深静脉穿刺（ICU或麻醉科）、 静脉切开。
• 2、紧急输血启动应急输血程序，直接从 血库领取O型红细胞预温后立即输注，必 要时加压输注继续补充血容量，补充的 血容量应是估计失血量的三倍。根据先 晶后胶的原则其比例计算公式为： • 晶体：胶体：血液=3：1：1
• 3、常用的盐平衡液有Hartmann，s液和乳 酸林格液，紧急情况下也可以用生理盐 水代替，不能输葡萄糖。林格氏液也是 常用的替代液，为了增强产妇抗酸中毒， 可 以 在 每 1000ml 林 格 氏 液 中 加 入 5%NaHCO3 100ml，即可获得乳酸林格液 效果，又可以减少乳酸中毒。